• 2019年2月27日 星期三

    昏迷指數怎麼算?幾分叫做很糟?(懶人包)


    你常看電視新聞時,在提到「車禍造成重傷,患者腦出血昏迷」時,同時會看到「昏迷指數為3」這樣的說法。究竟昏迷指數怎麼算,分數多少叫做清醒,分數多少叫做很糟?

    昏迷指數是種客觀、可靠的方式,能用來記錄患者於受傷後的意識變化程度,不管在加護病房、或急診外科,都會頻繁地用昏迷指數評估患者。由於目前全世界通用的方式,是由蘇格蘭格拉斯科大學教授們發表的評估標準,因此被稱為Glasgow Coma Scale,簡稱為GCS

    接下來,我們先想想看,當我們看到一個人怪怪地躺著時,你懷疑他究竟人是醒的還是昏的之際,該怎麼做?

    我們大概會觀察看他手腳活動的狀況,眼睛是不是打開的,或會喊他一下,看他是否會回話,對吧?



    醫學上也是這樣的。醫護人員可觀察患者的狀況,注意患者會不會自主性地睜開眼、說說話、或動動手。所以我們重點是分別記錄三個反應,分別是E、V、和ME代表eye opening,睜眼狀況。V是verbal response,說話反應。M是motor response,動作反應。需要時要用痛覺刺激患者,醫護人員會於患者手指、肩膀、眼眶等處帶來壓迫痛感,最後就是評分。

    我們再來仔細看看如何評估睜眼狀況。

    E:eye opening,睜眼反應

    ● 如果自動睜眼看外界,紀錄為4分。

    ● 聽到聲音呼叫而睜眼,紀錄為3分。

    ● 接受到痛的刺激時會睜眼,紀錄為2分。

    ● 完全沒有睜眼反應,紀錄為1分。

    評分者會先觀察患者是否主動睜眼,有意識地看著外界狀況。如果沒有,就叫一下患者的名字,看看患者是否有反應。如果還是沒有,試著在患者指頭末端施加壓力,看痛感是否迫使患者張開眼睛。

    再來是說話反應。

    V:verbal response,說話反應。

    ● 講話有條理,紀錄為5分。

    ● 答非所問,回話混亂,紀錄為4分。

    ● 回答無意義、無法串連的單字,紀錄為3分。

    ● 發出一些非字句的聲音,紀錄為2分。

    ● 完全無言語反應,紀錄為1分。

    評分者會主動提一些問句,例如「可以告訴我你的名字嗎?」或是「你知道現在是幾年幾月嗎?」,看看患者是否能回答。正確又有條理的話,可以評為滿分五分;如果答非所問就是四分。只能呢喃出一些單字,無法形成句子是三分;只能發出「啊…啊…啊…」等聲音則為兩分。如果因為氣切、或氣管插管而無法回話,就如實紀錄為Vt(代表tracheostomy,氣切)或Ve(代表endotracheal intubation,氣管內插管)。

    我們還需要測動作反應。

    M:motor response,動作反應。

    ● 可以依照指令動作,紀錄為6分。

    ● 受疼痛刺激時,可以定位痛覺位置去除刺激,紀錄為5分。

    ● 受疼痛刺激時,肢體自然彎曲,紀錄為4分。

    ● 受疼痛刺激時,肢體呈現不自然屈曲,紀錄為3分。

    ● 受疼痛刺激時,肢體伸直,紀錄為2分。

    ● 完全沒有動作反應,紀錄為1分。

    醫護人員會先問患者:「可以握住我的手嗎?」這類的問句,如果患者依照指令動作,可得到6分。如果用言語問句沒有反應的話,醫護人員會抓壓患者的肩膀,或壓迫患者眼眶上方,帶來痛覺,如果這時患者的手會伸過來趕開醫護人員的手,代表可以定位痛覺位置、去除痛覺刺激,可得5分。至於什麼叫做「肢體自然彎曲」、「不自然屈曲」、或「肢體伸直」,大家可以看圖比較清楚!



    評估患者後,醫護人員會找出患者最佳的表現,並記錄成E(數字)V(數字)M(數字)這樣的形式。
    如果每一樣都能做到最好的自主性表現,就是E4V5M6,我們可以說他的GCS分數為4 + 5 + 6,等於15分。
    相對來說,如果每一樣都沒有反應,就會是E1V1M1,GCS分數為1 + 1 + 1,等於3分。
    所以昏迷指數滿分為15分,最低分為3分,所以下次你看新聞的時候,可以注意一下,不會有昏迷指數是零分這種事情發生喔!如果聽到「昏迷指數零分」,就代表記者根本弄錯了!

    那15分是滿分,3分是最低分,如果聽到7分、8分,到底是代表怎樣的意思呢?

    ● 昏迷指數總分介於13到15,代表腦傷比較輕微。

    ● 昏迷指數總分介於9到12,代表中度腦傷。

    ● 如果昏迷指數小於或等於8分,代表腦傷嚴重。

    中度或重度的腦傷留下永久性腦部傷害的機會就很大,患者在認知、身體活動、或意識部分可能難以回復。

    單次的昏迷指數有意義,一連串的昏迷指數也有意義。以下的狀況就常在急診發生!

    華先生剛發生車禍,抵達急診時自述撞到頭,但人非常的清醒,沒有其他症狀,屬於E4V5M6,檢查沒有大礙,先留在急診觀察。但過了40分鐘後,護理人員注意到華先生看起來有點嗜睡,要聽到聲音呼叫才會睜眼,講話答非所問,要受疼痛刺激才有動作,評為E3V4M5,GCS從15分下降為12分,就是有意義的,這時要趕緊安排適當的檢查,例如頭部電腦斷層,可能就會發現問題癥結點是一個正在擴張、紡錘型的急性硬腦膜上出血。

    顱內出血有四種,每一種都很要命

    另外值得提醒的是,患者可能是突然發生一個嚴重的車禍,而被緊急送往醫院急救,但為什麼患者會發生車禍呢?除了交通意外之外,會不會是身體出現什麼狀況,像是吃了安眠藥,血糖突然降得太低,喘不過氣血氧很低,或是喝太多酒,甚至嗑藥呢?這幾項都可能會影響患者的意識狀況,同時也影響到昏迷指數的評估。臨床上醫護人員常遇到,車禍後意識不清、昏迷指數只剩六分的患者在做完電腦斷層後,找不到腦部出血、創傷的問題,要靠著抽血結果才知道原來患者是低血糖或酒精過量引發的事故,並不是車禍造成意識昏迷的。因此,昏迷指數可能因為藥物、酒精等條件而受影響。

    當然,如果患者的聽力有問題,沒有帶著助聽器,也沒辦法「聽到」醫護人員的叫喚,或需要醫護人員很大聲地在其耳邊喊叫才聽得到。這些都是臨床上需要注意的部分。還有,這個格拉斯科昏迷指數的判斷方式並不適用於小孩。小孩有另一套判別法,這裡先不贅述。

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