最近接連有公眾人物罹患食道癌不幸離世，門診主訴 “喉嚨卡卡“ 要求檢查的患者隨之大增。雖然這種「名人效應」可以在短時間內喚起大眾對特定疾病的重視，但往往大家的思維會僅僅停留在一次性的篩檢（screening），覺得自己檢查後沒事就一切 OK，那在新聞熱度退去以後，世界還是回到原來的樣子。
事實上，大多數來檢查的患者終其一生都不會被食道癌找上；反過來說，真正的高危險群反而未必願意受檢，或者配合隨後的定期追蹤。要減少食道癌的危害，除了避免危險因子，有另外一個重點就是找出真正的高危險群，並且安排確實有效的定期檢查（surveillance）。今天我們就來介紹：哪些人該接受定檢，以及最有效的檢查方式。
哪些人「未來」比較容易有食道癌？
最需要接受定期檢查的族群，就是長期使用菸酒檳榔、有口腔癌病史、或是巴瑞氏食道的患者。在台灣，九成左右的患者都是罹患和菸酒、檳榔相關的鱗狀細胞癌，很多同時也合併口腔癌。菸酒檳榔任一項長期都會刺激局部的黏膜產生癌變，用得越多機會也越高，可說是「菸酒穿腸過，毒在身上留」。
雖然開始檢查的年齡還沒有定論，但針對有長期抽菸、飲酒較多以及嚼檳榔的族群，每年接受胃鏡檢查，配合光學跟染色法偵測早期病變，是減少食道癌影響重要的手段。當然戒掉這些習慣是一定的，不過即時戒除後，長期還是有風險產生病變；雙管齊下是最理想的。
剩下的一成，則是因為體質、肥胖合併胃食道逆流造成慢性上皮變化，也就是所謂巴瑞氏食道所產生的腺癌。這邊要特別強調，胃食道逆流很常見；但巴瑞氏食道跟體質有關，有逆流的人只有少數會產生巴瑞氏食道。
而且在台灣巴瑞氏食道患者一般比較輕微，流行病學研究也顯示後續產生癌變的機會相對歐美的白人低，大約每年不到百分之一。整體來說，巴瑞氏食道的患者值得在專門的內視鏡醫師門診追蹤，但胃食道逆流本身和食道癌的關係就沒有那麼直接了，擔心長期逆流產生食道癌大可不必，只需由專門的醫師診治即可。
至於像是喝熱湯熱茶等等，雖然從理論上可能造成食道上皮損傷，也有些研究發現相關性，但影響程度和菸酒檳榔相比可能就小多了，而且這屬於很容易避免或改善的習慣。最後報章媒體上提到的食道癌症狀，包括固體為主的漸進式吞嚥困難、體重減輕、容易嗆咳、貧血或腸胃出血等，都已經是相對後期的表現。當然有這些症狀出現，也必須盡早就醫接受進一步檢查。
什麼是最有效的定期檢查？
很多人都有概念，胃鏡是目前對食道癌最有效的檢查方式；但這個答案還不算滿分。為什麼呢？因為早期食道癌，在普通的內視鏡（胃鏡）下常常都是扁平的病灶，甚至連顏色都和正常黏膜相差無幾。根據過去的研究，純粹的白光要找出早期癌最多只有六成的把握；在真實世界中很可能遠低於這個數字。
要能有效的找出早期食道癌，需要專精的內視鏡醫師配合影像強化內視鏡（image enhanced endoscopy），包括光學模式和染色內視鏡等等的工具，才能把診斷效果最大化。下面的圖可以很清楚的看到，對於白光下難以辨認的鱗狀細胞癌，藉由濾掉長波的影像調整（隨廠商不同，模式稱為 NBI、BLI 或是 I－scan）可以看到異常的黏膜呈現褐色，就能針對這個地方做切片檢查達到準確的評估。
左圖：白光下幾乎無法辨認病灶，右圖：在切換至窄頻光譜（NBI）之後，就可輕鬆看出病灶的位置，後續可以詳細診斷和切片。原始圖片來源：Nagami et al, Am J Gastroenterol 2014; 109:845–854
光學模式已經是新式內視鏡的標準配備，只需要一鍵就能切換，十分方便。但要發揮它最大的效果，還是需要檢查醫師的細心與專業：把食道沖洗乾淨，並且在退出時仔細觀察。另一方面，光學模式也有它的極限；在同樣有很多食道癌的日本，針對高危險群他們習慣會使用碘液染色來觀察。
碘液是稀釋到 1－3% 後，直接經過內視鏡噴灑在食道上；正常的食道黏膜會被碘液染成深褐色，但是有病變的區域不會被染上，就會呈現相對粉色、白色。對於較大（一公分以上）的粉色帶（不染帶），很可能就是早期癌變處；而較小的區域可能是發炎或是未來潛在的病變區。對於長期菸酒檳榔的族群，有時在噴灑後會看到多發的小片粉色帶，在這些患者除了治療主要病灶，更需要小心密切追蹤。
雖然碘液準確率很高，但因為需要特殊的準備、判讀需要專業加上噴灑後患會有暫時性的刺激感產生胸痛不適，所以只有專門篩檢早期癌的內視鏡單位，會針對高危險群使用來增加早期食道鱗狀癌的偵測率，一般的健檢或是檢查單位不一定會提供。您可以和您的醫師討論得到進一步的訊息。
雖然這段主要介紹早期鱗狀癌的觀察方式，但類似的原理同樣可以用在腺癌好發的巴瑞氏食道族群。在這些患者，光學模式的切換還是能帶來很大幫助；而染色的溶液則是用醋酸（一般的食用醋稀釋即可），配合隨機和針對性的切片，也能及早發現需要治療的病變。
左圖：影像切換後顯示褐色帶，右圖：噴灑碘液後，正常黏膜會呈現深褐色，而病灶會呈現不染帶。左圖原始圖片來源：Nagami et al, Am J Gastroenterol 2014; 109:845–854
找出早期病灶後怎麼治療？
根據國健署的統計資料，目前早期食道癌的五年存活率是九成，但一旦進入二到四期就會掉到五成以下。因此一旦發現並且切片證實有早期癌，或是癌前病變；就必須積極的治療。在過去，食道切除是最主流也直觀的治療法；然而和全身各處的器官切除相比，全食道切除算是大刀，不僅患者辛苦，術後的併發症也不在少數。即使在外科醫師的努力，技術與器械持續進步下仍然如此。
因此在這個前提下，許多人就開始尋找其他的治療方式；在將近二十年的發展下，目前內視鏡（經胃鏡）切除治療，特別是內視鏡黏膜下剝離術（ESD），已經是早期病變的首選之一。
ESD 對於限於黏膜層的病變治癒率超過九成，而對於侵犯黏膜下層（仍屬於第一期癌）的食道癌也有一部分能夠藉此痊癒。
食道是圓柱形的器官，ESD 最大的缺點是當切除面積大於 1/3 的圓周就可能造成術後狹窄。對於完全扁平，特別是面積較大的病灶，射頻燒灼（RFA）是另一個有效而安全的內視鏡治療術，後續狹窄的機會也比 ESD 更低。不過根據病灶的型態不同，兩種治療各有適合的族群，而且目前健保都不給付相關的自費耗材，因此在治療前還是要與您的醫師充分討論。
食道這個器官跟胃腸有一個先天的差異，就是它的壁少了一層最外層的結構（serosa），所以導致食道癌容易擴散出去；一旦擴散出去，就無法利用內視鏡切除，而必須開刀或搭配其他的方式。因此確認腫瘤的深度和擴散與否，是治療前無比重要的任務；而這個任務就要交給電腦斷層、內視鏡超音波（EUS）以及放大內視鏡。
所謂的內視鏡超音波，其實就是內視鏡（胃鏡）加入特殊的探頭，可以利用超音波檢查判斷腫瘤侵犯深度和淋巴轉移。有些人誤以為內視鏡超音波是偵測食道癌的精密技術，其實是一種誤解；我們必須先找到而且確認有食道癌變，才有 EUS 發揮的空間。
在日本與國內部分的內視鏡專家，還會使用專門的放大內視鏡去觀察病灶的血管紋路，如果看到粗大扭曲的血管或是凌亂的變化，暗示腫瘤侵犯比預期深，不適合用內視鏡切除。放大內視鏡同樣需要特殊器械與技術，和 EUS 基本上是屬於平行的地位。對於模稜兩可的案例，仍然可以考慮內視鏡治療，但也要充分解釋有後續追加手術的可能性。
小結：
• 長期抽菸、喝酒、吃檳榔、罹患口腔癌，或是有巴瑞氏食道的患者，建議定期追蹤食道病變的發生。
• 由專門醫師執行胃鏡，搭配光學模式與染色的影像強化，是目前最有效的檢查方式。
• 一旦發現早期癌變，除了手術以外，內視鏡治療包括 ESD 與 RFA 都能提供良好的治療效果。
