• 2018年12月19日 星期三

    早期食道癌定期檢查:誰該做,怎麼做?


    最近接連有公眾人物罹患食道癌不幸離世,門診主訴 “喉嚨卡卡“ 要求檢查的患者隨之大增。雖然這種「名人效應」可以在短時間內喚起大眾對特定疾病的重視,但往往大家的思維會僅僅停留在一次性的篩檢(screening),覺得自己檢查後沒事就一切 OK,那在新聞熱度退去以後,世界還是回到原來的樣子。

    事實上,大多數來檢查的患者終其一生都不會被食道癌找上;反過來說,真正的高危險群反而未必願意受檢,或者配合隨後的定期追蹤。要減少食道癌的危害,除了避免危險因子,有另外一個重點就是找出真正的高危險群,並且安排確實有效的定期檢查(surveillance)。今天我們就來介紹:哪些人該接受定檢,以及最有效的檢查方式。


    哪些人「未來」比較容易有食道癌?

    最需要接受定期檢查的族群,就是長期使用菸酒檳榔、有口腔癌病史、或是巴瑞氏食道的患者。在台灣,九成左右的患者都是罹患和菸酒、檳榔相關的鱗狀細胞癌,很多同時也合併口腔癌。菸酒檳榔任一項長期都會刺激局部的黏膜產生癌變,用得越多機會也越高,可說是「菸酒穿腸過,毒在身上留」。

    雖然開始檢查的年齡還沒有定論,但針對有長期抽菸、飲酒較多以及嚼檳榔的族群,每年接受胃鏡檢查,配合光學跟染色法偵測早期病變,是減少食道癌影響重要的手段。當然戒掉這些習慣是一定的,不過即時戒除後,長期還是有風險產生病變;雙管齊下是最理想的。

    剩下的一成,則是因為體質、肥胖合併胃食道逆流造成慢性上皮變化,也就是所謂巴瑞氏食道所產生的腺癌。這邊要特別強調,胃食道逆流很常見;但巴瑞氏食道跟體質有關,有逆流的人只有少數會產生巴瑞氏食道。

    而且在台灣巴瑞氏食道患者一般比較輕微,流行病學研究也顯示後續產生癌變的機會相對歐美的白人低,大約每年不到百分之一。整體來說,巴瑞氏食道的患者值得在專門的內視鏡醫師門診追蹤,但胃食道逆流本身和食道癌的關係就沒有那麼直接了,擔心長期逆流產生食道癌大可不必,只需由專門的醫師診治即可。

    至於像是喝熱湯熱茶等等,雖然從理論上可能造成食道上皮損傷,也有些研究發現相關性,但影響程度和菸酒檳榔相比可能就小多了,而且這屬於很容易避免或改善的習慣。最後報章媒體上提到的食道癌症狀,包括固體為主的漸進式吞嚥困難、體重減輕、容易嗆咳、貧血或腸胃出血等,都已經是相對後期的表現。當然有這些症狀出現,也必須盡早就醫接受進一步檢查。




    什麼是最有效的定期檢查?

    很多人都有概念,胃鏡是目前對食道癌最有效的檢查方式;但這個答案還不算滿分。為什麼呢?因為早期食道癌,在普通的內視鏡(胃鏡)下常常都是扁平的病灶,甚至連顏色都和正常黏膜相差無幾。根據過去的研究,純粹的白光要找出早期癌最多只有六成的把握;在真實世界中很可能遠低於這個數字。

    要能有效的找出早期食道癌,需要專精的內視鏡醫師配合影像強化內視鏡(image enhanced endoscopy),包括光學模式和染色內視鏡等等的工具,才能把診斷效果最大化。下面的圖可以很清楚的看到,對於白光下難以辨認的鱗狀細胞癌,藉由濾掉長波的影像調整(隨廠商不同,模式稱為 NBI、BLI 或是 I-scan)可以看到異常的黏膜呈現褐色,就能針對這個地方做切片檢查達到準確的評估。



    左圖:白光下幾乎無法辨認病灶,右圖:在切換至窄頻光譜(NBI)之後,就可輕鬆看出病灶的位置,後續可以詳細診斷和切片。原始圖片來源:Nagami et al, Am J Gastroenterol 2014; 109:845–854

    光學模式已經是新式內視鏡的標準配備,只需要一鍵就能切換,十分方便。但要發揮它最大的效果,還是需要檢查醫師的細心與專業:把食道沖洗乾淨,並且在退出時仔細觀察。另一方面,光學模式也有它的極限;在同樣有很多食道癌的日本,針對高危險群他們習慣會使用碘液染色來觀察。

    碘液是稀釋到 1-3% 後,直接經過內視鏡噴灑在食道上;正常的食道黏膜會被碘液染成深褐色,但是有病變的區域不會被染上,就會呈現相對粉色、白色。對於較大(一公分以上)的粉色帶(不染帶),很可能就是早期癌變處;而較小的區域可能是發炎或是未來潛在的病變區。對於長期菸酒檳榔的族群,有時在噴灑後會看到多發的小片粉色帶,在這些患者除了治療主要病灶,更需要小心密切追蹤。

    雖然碘液準確率很高,但因為需要特殊的準備、判讀需要專業加上噴灑後患會有暫時性的刺激感產生胸痛不適,所以只有專門篩檢早期癌的內視鏡單位,會針對高危險群使用來增加早期食道鱗狀癌的偵測率,一般的健檢或是檢查單位不一定會提供。您可以和您的醫師討論得到進一步的訊息。

    雖然這段主要介紹早期鱗狀癌的觀察方式,但類似的原理同樣可以用在腺癌好發的巴瑞氏食道族群。在這些患者,光學模式的切換還是能帶來很大幫助;而染色的溶液則是用醋酸(一般的食用醋稀釋即可),配合隨機和針對性的切片,也能及早發現需要治療的病變。



    左圖:影像切換後顯示褐色帶,右圖:噴灑碘液後,正常黏膜會呈現深褐色,而病灶會呈現不染帶。左圖原始圖片來源:Nagami et al, Am J Gastroenterol 2014; 109:845–854


    找出早期病灶後怎麼治療?

    根據國健署的統計資料,目前早期食道癌的五年存活率是九成,但一旦進入二到四期就會掉到五成以下。因此一旦發現並且切片證實有早期癌,或是癌前病變;就必須積極的治療。在過去,食道切除是最主流也直觀的治療法;然而和全身各處的器官切除相比,全食道切除算是大刀,不僅患者辛苦,術後的併發症也不在少數。即使在外科醫師的努力,技術與器械持續進步下仍然如此。

    因此在這個前提下,許多人就開始尋找其他的治療方式;在將近二十年的發展下,目前內視鏡(經胃鏡)切除治療,特別是內視鏡黏膜下剝離術(ESD),已經是早期病變的首選之一。
    ESD 對於限於黏膜層的病變治癒率超過九成,而對於侵犯黏膜下層(仍屬於第一期癌)的食道癌也有一部分能夠藉此痊癒。

    食道是圓柱形的器官,ESD 最大的缺點是當切除面積大於 1/3 的圓周就可能造成術後狹窄。對於完全扁平,特別是面積較大的病灶,射頻燒灼(RFA)是另一個有效而安全的內視鏡治療術,後續狹窄的機會也比 ESD 更低。不過根據病灶的型態不同,兩種治療各有適合的族群,而且目前健保都不給付相關的自費耗材,因此在治療前還是要與您的醫師充分討論。

    食道這個器官跟胃腸有一個先天的差異,就是它的壁少了一層最外層的結構(serosa),所以導致食道癌容易擴散出去;一旦擴散出去,就無法利用內視鏡切除,而必須開刀或搭配其他的方式。因此確認腫瘤的深度和擴散與否,是治療前無比重要的任務;而這個任務就要交給電腦斷層、內視鏡超音波(EUS)以及放大內視鏡。

    所謂的內視鏡超音波,其實就是內視鏡(胃鏡)加入特殊的探頭,可以利用超音波檢查判斷腫瘤侵犯深度和淋巴轉移。有些人誤以為內視鏡超音波是偵測食道癌的精密技術,其實是一種誤解;我們必須先找到而且確認有食道癌變,才有 EUS 發揮的空間。

    在日本與國內部分的內視鏡專家,還會使用專門的放大內視鏡去觀察病灶的血管紋路,如果看到粗大扭曲的血管或是凌亂的變化,暗示腫瘤侵犯比預期深,不適合用內視鏡切除。放大內視鏡同樣需要特殊器械與技術,和 EUS 基本上是屬於平行的地位。對於模稜兩可的案例,仍然可以考慮內視鏡治療,但也要充分解釋有後續追加手術的可能性。

    小結:

    • 長期抽菸、喝酒、吃檳榔、罹患口腔癌,或是有巴瑞氏食道的患者,建議定期追蹤食道病變的發生。

    • 由專門醫師執行胃鏡,搭配光學模式與染色的影像強化,是目前最有效的檢查方式。


    • 一旦發現早期癌變,除了手術以外,內視鏡治療包括 ESD 與 RFA 都能提供良好的治療效果。


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