• 2018年12月27日 星期四

    治療心房顫動的各種策略(懶人包)


    心臟是體內血液循環的幫浦,規律地在撲通撲通之間,以每分鐘六十次到九十次的頻率推進血液到全身各處。但有的時候心臟跳動失去了原本的節律,就像原本悅耳的卡農突然變得快板,或甚至拍子旋律都亂掉了,我們稱為心律不整(atrial fibrillation)

    最常見的心律不整是「心房顫動」,大約一百人中就有一人患有心房顫動,而且發生率會隨著年紀而上升,到了六十五歲時,每二十人有一人有心房顫動,八十歲時則每十人就有一人患有心房顫動。



    心房顫動來自於帶動心臟收縮的訊號異常,不再由心房統一發號施令,而是各自為政,因此心房會紊亂、快速收縮,無法有效地輸送血液到心室。而當心房無法規律收縮時,血液會於心臟鬱積成血塊,血管剝落後會被心臟擠出隨著血流移動,抵達各個血管分支,並卡在變細的血管處。這時,血流就被阻塞了!組織獲取不到足夠的氧氣養分而缺氧壞死,我們就稱為「中風」!



    所以,你就知道心房顫動最大的問題是什麼了!會造成中風啊!不僅腦部可能中風,這些血塊打到身體其他地方,也會塞住血管引發腎中風、腸中風、腿中風……

    如果醫師在檢查時發現患者可能有心臟顫動的問題,會安排患者檢查完整的心電圖和心臟超音波,並抽血確認是否有甲狀腺、心肌等處其他問題。而根據以下的圖表,可以預測患者中風的機率。也就是說,當心房顫動患者有高血壓、心衰竭、年紀大、糖尿病、女性等特質時,中風機會就愈高




    治療心房顫動是個大學問,醫師通常會從兩個方面著手。第一個想到的是,既然心房顫動會導致心臟裡血栓形成,而可能導致中風,所以我們第一個目標是要預防血栓血塊形成。第二個方面是,既然心臟亂跳會讓血栓形成,有沒有辦法讓心臟不亂跳呢?我們一起來看看。



    首先要預防血栓血塊形成,適合的藥物就是「抗凝血劑」,服用阿斯匹靈對心房顫動產生的血栓是無效的。不過,你曾經看過抗凝血劑的藥袋,就會注意到上面的副作用寫著「會造成出血」。是的,服用抗凝血劑的好處是能延長血液凝固時間,降低體內形成血塊的機會,但同時也讓身體更容易出血。像是平常如果你走路不小心沒注意到面前的牆而撞上去,一般人可能是頭疼了點,但服用抗凝血劑的人可能會有很嚴重、甚至致命的顱內出血

    由於抗凝血劑有機會產生嚴重副作用,醫師會先確定患者屬於高危險群,像是同時患有高血壓、糖尿病、心衰竭又有心房顫動,這時服用抗凝血劑來預防血栓的好處會高於出血風險,才會開這個藥。但服用傳統抗凝血劑之後,要常常抽血檢查目前的凝血時間,生活中要預防受傷。而有些食物含有維他命K,會與抗凝血劑有交互作用,而影響抗凝血劑的功效,如果確定要服用抗凝血劑前一定要先熟知食物禁忌。

    目前患者可以用新型的抗凝血劑,靠著抑制凝血因子或凝血酶(而非維生素K)來預防血塊形成,好處是不需要定期抽血,也不受食物影響,禁忌較少,但有瓣膜疾病或換過金屬瓣膜的患者並不適合新型抗凝血劑。

    另外請記得,傳統或新型的抗凝血劑作用都是抗凝血,都會造成出血的副作用。服用抗凝血劑的患者需要動手術、看牙醫前,要與醫師告知並好好溝通,確認術前幾天要停藥,才能避免開刀時大出血。另外,萬一在家注意到自己無緣無故瘀青,有異常血便血尿,甚至小傷卻流血不止的話,要就醫檢查凝血功能。



    至於另一方面我們可以改變心臟的跳法嗎?這裡面學問很大。醫師光是要決定調整「心律」還是「心跳速度」,都要做全方位的評估。我們直接談各種治療方式。

    ● 減慢心跳速度
    降低心跳速度時,患者的心跳節律還是維持在心房顫動的狀態。你可以想像這首卡農還是曲調變了,但速度沒有過於驚人,大家比較聽得出來這像首卡農,心臟比較不會那麼做白工。治療目標是降到心跳速度到每分鐘一百下以下。如果患者這時生命徵象穩定的話,以口服藥物或靜脈注射的藥物來控制心跳速度,包括乙型阻斷劑、鈣離子通道阻斷劑都是選項。若患者心臟功能不佳,可考慮使用毛地黃。若其他藥物的成效不彰,可考慮使用Amiodarone,但Amiodarone可能會調整心律,也就是說,心臟可能跳回正常的跳法,彈出一首正常的卡農。但這時心臟收縮推進血液的功能就變好了,若用在已經發作一陣子的心房顫動患者身上,可能就剛好讓心臟把血栓擠出去了(然後中風),因此要非常小心。

    ● 直流電心臟整流(Electrical cardioversion)
    如果電腦如果當機當機的,我們會怎麼做?可能會按下「重開機」。那心臟亂跳,能不能重開機呢?這時就要用心臟整流,口語一點,就是用「電」的啦。
    作法就是像你看電視劇或電影中醫師要急救患者時,拿出的兩個大大的鐵板片搭上患者胸前那樣。當然這種做法用在清醒患者身上患者會很痛苦,因此治療心房顫動時所用的心臟整流,會在幫患者止痛鎮靜之後,貼上電擊片,再電擊整流治療。在電擊前一定要先確認沒有血栓生成的危險,若心臟超音波已經注意到有血栓形成,或發生心房顫動的時間大於48小時,就暫時不適合心臟整流,否則心臟真的開始變成好好跳的話,會把形成的血栓打到身體各處、導致中風了。電擊後並不是就不會再有心房顫動了,心房顫動復發率高,患者需要長期藥物控制,並規則回診。

    ● 電氣燒灼術治療
    對經常發作心房顫動,或症狀很嚴重的病人,可以考慮用電器燒灼術根治心房顫動。患者在鎮靜止痛的狀況下,醫師放置細管進入血管,抵達心臟診斷心房顫動的來源,並靠著電燒熱能破壞放出錯誤訊號的位置。有些患者在幾個月後可能需要再次電燒。電燒後也可能會需要心臟節律器輔助。如果藥物和燒灼術都對患者的心房顫動沒有幫助,醫師可能會考慮心臟手術(Maze procedure)治療。

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