快要洗腎了,應該怎麼辦?透析治療的關鍵問題

by | 12 月 5, 2017


看診時,許多進入慢性腎臟病第五期的病人,只要一聽我提到:「可能很快就需要長期透析治療了,建議要先做好準備!」

大部分的反應是:「能不能再追蹤幾個月,看抽血報告的數值變化再決定?」

有些病人甚至會激動地說:「若真的要洗腎,我也不想活了!」

「為什麼醫生要觸我霉頭,一直說我可能要洗腎?」、「不洗會怎麼樣?」、「我現在還能做什麼?」,這些都是病人此時心中最想問的問題,讓我來一一解答。


慢性腎衰竭末期會有哪些症狀?

我們的腎臟主要協助身體排毒和排水,當腎臟功能退化到一定的程度,無法將這些多餘的毒素和水分排出,持續累積在體內,就有可能會產生下列症狀:

● 尿毒高,導致疲倦、虛弱、噁心、想吐、食慾不振、全身搔癢等症狀,俗稱尿毒症;嚴重者甚至會出現嗜睡、昏迷等意識障礙,即為尿毒性腦病變。

● 代謝性酸血症,會使心肌收縮力變差、全身肌肉的分解與耗損、加速骨頭的破壞與吸收,造成骨質缺乏,最後導致骨質疏鬆。

● 電解質異常,如高血磷(全身很癢)、低血鈣(容易抽筋、甚至心律不整)、高血鉀(手腳無力、頭暈、甚至引發心律不整而猝死)。

● 貧血,使人倦怠無力沒精神,稍微走一小段路或爬樓梯,就會很喘。

● 尿液變少,造成腳水腫、甚至肺積水引發呼吸衰竭。

● 血壓飆高,即便併用多種降壓藥物,依然難以將高血壓控制下來。


何時需要開始接受規則透析?

病人常會問:「毒素超過多少、腎絲球過濾率低於多少,就要開始洗腎了啊?」

以台灣的重大傷病卡相關數據進行統計,國人開始透析時的腎絲球過濾率(GFR)範圍約在 3~11 ml/min,中位數約 5 ml/min。

比較世界各國的文獻研究,除了日本和我們一樣,開始透析時的 GFR 同為 5 ml/min 外,其他國家開始透析的 GFR 數值如下:美國 9.8 ml/min、加拿大 9.8 ml/min、法國 8.8 ml/min、澳洲 8.1 ml/min。

在存活率方面,根據腎臟醫學會在 2005年的統計,台灣透析後一年存活率為 88.2%,不亞於其他國家(日本 86.5%、美國 83.3%、歐洲 80.6%)。

目前健保對於重度慢性腎衰竭的病人,何時該開始常規透析並可申請重大傷病證明,審查標準如下:


從上表可看出,除了看血清肌酸酐數值或腎絲球過濾率外,更重要的是,病人有無出現相關不適症狀或併發症?故若腎功能已退化至瀕臨透析治療的階段,更應配合醫囑,定期回診,醫生才能依據患者的症狀、搭配抽血數據等,與之討論何時該開始透析治療。


腎臟衰竭後,有哪些選擇呢?

看到這裡,也許有人會提出疑問:「既然沒有症狀就不用洗腎,為什麼醫生還一直恐嚇我以後可能需要洗腎,要我現在就先想好要做血液透析還是腹膜透析?甚至要我先去開刀把洗腎廔管做好?」

當病情進展至重度慢性腎衰竭、瀕臨末期腎病時,可以選擇的腎臟替代療法有三種:腎臟移植、腹膜透析、與血液透析。


腎臟移植

腎臟移植患者的存活率優於血液透析或腹膜透析,是最佳選擇。

但礙於捐贈器官來源甚少,目前台灣的法令規定,患者必須在已開始透析治療並拿到重大傷病卡後,才可以登錄至器官捐贈移植登錄中心的等候名單上,等待有緣的大愛腎臟。腎臟移植怎麼做?

因此若想要不經透析就直接換腎的話,就必須要有合適的活體捐贈者,經詳細的術前評估與組織配對後,當臨床醫師覺得病情已不可逆、近期即將進入末期腎病階段,即可考慮安排換腎手術。


腹膜透析

若是偏好腹膜透析,因爲腹部傷口癒合需要時間,建議在準備開始透析治療的前兩週,就要安排植管手術,先行將腹膜透析管(Tenckhoff catheter)放入病人的腹腔中。

也可選擇階段式導入法(Stepwise Initiation of Peritoneal Dialysis, SIPD),先將腹膜透析管放入腹腔中,並將原本會露出體表的一端埋入皮下數週甚至更久,待需要開始腹膜透析時,再從皮膚做個小切口,把埋在皮下的腹外段管子拉出來即可使用。


血液透析

如果病患選擇血液透析,若本身血管條件許可的話,自體動靜脈廔管吻合術會優於在皮下植入一段人工血管;因為自體廔管相較於人工血管,較不易出現周遭組織感染的情形。

但是自體廔管約需 4~6週的時間才能成熟,若再加上術前轉介至血管外科醫師門診、安排開刀等待花費的時間,以及術後廔管若遲遲未成熟,還需要做進一步的檢查與介入等,建議要提前半年至一年(也有研究建議至少提前四個月)預先開刀把洗腎廔管做好。

許多病人或許會暗自擔心:「廔管開完之後,該不會還沒到非要洗腎不可的階段,醫生就一直強迫我要洗?」

我在門診常跟病人拍胸脯保證,只是先把未來透析的準備做好,能備而不用自然是最好;但若腎功能真的持續退化,一堆不舒服的症狀全跑出來了,至少洗腎廔管也已成熟,可直接從此處上針,不用另外在大腿或脖子放暫時的透析導管,可因此免受放管時的皮肉之痛、後續生活不便、與承受導管感染的可能風險。


三種腎臟替代療法的比較


另外,針對意識不清、年紀較長(超過 80歲)的老年病患、或疾病已達末期如癌末、器官衰竭時,經醫療團隊(團隊中至少需兩位醫師,其中一位必須要是腎臟科醫師)詳細說明,並和病患本人或其家屬充分討論過後,最後也可選擇不透析、而改採安寧療護至生命終點。


進入規則透析前需要知道的十件事

除了定時服藥、搭配飲食,將血壓、血糖控制好以外,身處此階段的病人,應該注意下述十件事:

1. 及早準備:在預估開始透析前至少 6個月,決定出最適合自己的腎臟替代療法,並預做開刀或植管等相關準備。

2. 低蛋白飲食:若攝取過多蛋白質,會產生含氮廢物,加速腎功能惡化;在慢性腎臟病但尚未進入透析階段時,建議病人要採取低蛋白飲食策略,每天的蛋白質攝取量宜控制在 0.6~0.75 克/公斤體重,以減少腎臟的負擔。

3. 限水:若尿量有變少,每日的飲水、喝湯量也要跟著減低,以避免過多水分累積在體內,造成下肢水腫或急性肺水腫。

4. 限鹽:若飲食太鹹,會讓更多水份滯留在體內排不出去,使血壓上升、惡化全身水腫的情形;建議每日的鈉攝取量要在 2 克以下,即每天不要吃超過 5 克的食鹽。

5. 低鉀飲食:讓血鉀維持在安全範圍內(4.0~5.0 mEq/L)。(醫師教你挑蔬果,讓鉀離子剛剛好

6. 低磷飲食:依需要隨餐搭配服用磷結合劑,將血磷控制在接近正常範圍內(2.7~4.6 mg/dL)。(這樣吃,最營養!血磷達標好健康!

7. 控制貧血:除了按時施打紅血球生成素外,可多吃富含鐵質的食物,避免出現貧血症狀。

8. 盡量避免從手臂靜脈穿刺抽血:努力維持上肢靜脈血管壁的完整,之後開刀建立透析廔管時,才容易成熟,且日後不易狹窄、堵塞。若真的需要從手抽血或打針,建議選擇手背上的小靜脈。

9. 避免腎毒性藥物或顯影劑:為了保護彌足珍貴的殘餘腎功能,若去其他醫療院所看感冒或關節痠痛等不適,要主動告知腎功能不佳,以避免醫師開立止痛效果佳但會傷腎的消炎止痛藥(NSAIDs)。(做檢查打顯影劑,需要馬上血液透析嗎?

10. 勿聽信偏方,如香菜水或荔枝豬腰湯等,以致惡化病情或延誤治療。(喝香菜水幫腎臟排毒?腎臟醫師講清楚

最重要的是,要按時回診,密切追蹤臨床症狀與尿毒素、電解質等檢驗數據!

若在預約回診的日期之前,尿毒症狀就變嚴重、小便量減少、甚至出現喘的症狀,要立即提前就醫、切勿耽擱。



貼心小提醒

病人在聽醫生提醒自己該做洗腎準備了,總是會非常排斥抗拒,常會說:「那個誰誰誰就是一洗腎就死掉了,所以千萬不能洗啊!」

殊不知,那是因為一直拖到末期腎病的所有併發症,如高血鉀、急性肺水腫等,全都跑出來了,在如此危急的情況下安排緊急洗腎,相關風險自然高,不能全都歸咎於洗腎這個治療行為。

希望每位即將進入長期透析的慢性腎病患者都能及早做好準備,並調整平時的飲食習慣,注意水分、蛋白質、鈉、鉀、磷等的攝取量;如有症狀,提前就醫,由醫師安排透析治療,如此才能平順安全地度過「末期腎病即將進入透析」的這個過渡時期。

參考資料:
1. UpToDate: Indications for Initiation of Dialysis in Chronic Kidney Disease, last updated on Jan 09, 2017.
2. UpToDate: Arteriovenous Fistula Creation for Hemodialysis and Its Complications, last updated on Nov 10, 2017.
3. 慢性腎病照護手冊(力大出版), 2012.
4. 2015 台灣慢性腎臟病臨床診療指引

追蹤照護線上

最新文章 搶先收看

期待健保放寬給付標準,生物製劑助泛視神經脊髓炎NMOSD病友重拾希望

期待健保放寬給付標準,生物製劑助泛視神經脊髓炎NMOSD病友重拾希望

NMOSD(泛視神經脊髓炎)是一種自體免疫疾病,患者的免疫系統錯誤地攻擊自身的視神經與脊髓,造成失明、四肢無力,甚至癱瘓。患者中有7至9成為女性,發病年齡集中於40至50歲。由於許多患者依然肩負家庭主要照顧責任及經濟來源,一旦疾病復發,除了對患者本身的健康構成威脅,也對家庭造成極大的壓力與挑戰。

鍛鍊大腿肌力的階梯有氧訓練

鍛鍊大腿肌力的階梯有氧訓練

利用高低落差的階梯性質,對大腿腿力好好做個訓練吧!過程比你想的溫和,練好之後,爬樓梯才不容易累,也比較不會膝蓋痛。上下階梯上下階梯上階前抬膝上階前抬膝上階後抬腿上階後抬腿側上階梯側上階梯曲腿下沉曲腿下沉跳上階梯抬腿拉筋抬腿拉筋...

肢端肥大症會改變外貌、危害健康,積極治療才能維持生活品質,內分泌專科醫師圖文解說

肢端肥大症會改變外貌、危害健康,積極治療才能維持生活品質,內分泌專科醫師圖文解說

「醫師,我的鼻子好像變大,下巴也變寬了。」四十多歲的王先生說,「我本來沒有發現,但是前幾天去參加同學會,有好幾個人跟我提到這個狀況。」

「方便讓我看看你的身分證嗎?」醫師說。

經過比對,患者的容貌的確和年輕時不同,進一步檢查確定診斷為肢端肥大症,核磁共振檢查顯示有腦下垂體腫瘤,於是便安排手術治療。

體重過重,危害健康!胃內水球減重手術成效與步驟解析,腸胃專科醫師圖文懶人包

體重過重,危害健康!胃內水球減重手術成效與步驟解析,腸胃專科醫師圖文懶人包

「有個BMI高達36 kg/m2的患者,因為陸續出現多種肥胖併發症,於是決心減重。」許柏格醫師表示,「他曾經嘗試用飲食、運動、藥物來減重,但效果都不理想。經過討論後,患者決定接受胃內水球手術。」

完成胃內水球手術後,他同時搭配運動並配合營養師規劃的飲食,體重從94公斤下降到68公斤,後續即使在取出水球後,也沒有迅速復胖。患者覺得水球幫助他養成良好的飲食習慣,也順利達到滿意的減重成果。