看診時，許多進入慢性腎臟病第五期的病人，只要一聽我提到：「可能很快就需要長期透析治療了，建議要先做好準備！」
大部分的反應是：「能不能再追蹤幾個月，看抽血報告的數值變化再決定？」
有些病人甚至會激動地說：「若真的要洗腎，我也不想活了！」
「為什麼醫生要觸我霉頭，一直說我可能要洗腎？」、「不洗會怎麼樣？」、「我現在還能做什麼？」，這些都是病人此時心中最想問的問題，讓我來一一解答。
慢性腎衰竭末期會有哪些症狀？
我們的腎臟主要協助身體排毒和排水，當腎臟功能退化到一定的程度，無法將這些多餘的毒素和水分排出，持續累積在體內，就有可能會產生下列症狀：
● 尿毒高，導致疲倦、虛弱、噁心、想吐、食慾不振、全身搔癢等症狀，俗稱尿毒症；嚴重者甚至會出現嗜睡、昏迷等意識障礙，即為尿毒性腦病變。
● 代謝性酸血症，會使心肌收縮力變差、全身肌肉的分解與耗損、加速骨頭的破壞與吸收，造成骨質缺乏，最後導致骨質疏鬆。
● 電解質異常，如高血磷（全身很癢）、低血鈣（容易抽筋、甚至心律不整）、高血鉀（手腳無力、頭暈、甚至引發心律不整而猝死）。
● 貧血，使人倦怠無力沒精神，稍微走一小段路或爬樓梯，就會很喘。
● 尿液變少，造成腳水腫、甚至肺積水引發呼吸衰竭。
● 血壓飆高，即便併用多種降壓藥物，依然難以將高血壓控制下來。
何時需要開始接受規則透析？
病人常會問：「毒素超過多少、腎絲球過濾率低於多少，就要開始洗腎了啊？」
以台灣的重大傷病卡相關數據進行統計，國人開始透析時的腎絲球過濾率（GFR）範圍約在 3~11 ml/min，中位數約 5 ml/min。
比較世界各國的文獻研究，除了日本和我們一樣，開始透析時的 GFR 同為 5 ml/min 外，其他國家開始透析的 GFR 數值如下：美國 9.8 ml/min、加拿大 9.8 ml/min、法國 8.8 ml/min、澳洲 8.1 ml/min。
在存活率方面，根據腎臟醫學會在 2005年的統計，台灣透析後一年存活率為 88.2%，不亞於其他國家（日本 86.5%、美國 83.3%、歐洲 80.6%）。
目前健保對於重度慢性腎衰竭的病人，何時該開始常規透析並可申請重大傷病證明，審查標準如下：
從上表可看出，除了看血清肌酸酐數值或腎絲球過濾率外，更重要的是，病人有無出現相關不適症狀或併發症？故若腎功能已退化至瀕臨透析治療的階段，更應配合醫囑，定期回診，醫生才能依據患者的症狀、搭配抽血數據等，與之討論何時該開始透析治療。
腎臟衰竭後，有哪些選擇呢？
看到這裡，也許有人會提出疑問：「既然沒有症狀就不用洗腎，為什麼醫生還一直恐嚇我以後可能需要洗腎，要我現在就先想好要做血液透析還是腹膜透析？甚至要我先去開刀把洗腎廔管做好？」
當病情進展至重度慢性腎衰竭、瀕臨末期腎病時，可以選擇的腎臟替代療法有三種：腎臟移植、腹膜透析、與血液透析。
腎臟移植
腎臟移植患者的存活率優於血液透析或腹膜透析，是最佳選擇。
但礙於捐贈器官來源甚少，目前台灣的法令規定，患者必須在已開始透析治療並拿到重大傷病卡後，才可以登錄至器官捐贈移植登錄中心的等候名單上，等待有緣的大愛腎臟。（腎臟移植怎麼做？）
因此若想要不經透析就直接換腎的話，就必須要有合適的活體捐贈者，經詳細的術前評估與組織配對後，當臨床醫師覺得病情已不可逆、近期即將進入末期腎病階段，即可考慮安排換腎手術。
腹膜透析
若是偏好腹膜透析，因爲腹部傷口癒合需要時間，建議在準備開始透析治療的前兩週，就要安排植管手術，先行將腹膜透析管（Tenckhoff catheter）放入病人的腹腔中。
也可選擇階段式導入法（Stepwise Initiation of Peritoneal Dialysis, SIPD），先將腹膜透析管放入腹腔中，並將原本會露出體表的一端埋入皮下數週甚至更久，待需要開始腹膜透析時，再從皮膚做個小切口，把埋在皮下的腹外段管子拉出來即可使用。
血液透析
如果病患選擇血液透析，若本身血管條件許可的話，自體動靜脈廔管吻合術會優於在皮下植入一段人工血管；因為自體廔管相較於人工血管，較不易出現周遭組織感染的情形。
但是自體廔管約需 4~6週的時間才能成熟，若再加上術前轉介至血管外科醫師門診、安排開刀等待花費的時間，以及術後廔管若遲遲未成熟，還需要做進一步的檢查與介入等，建議要提前半年至一年（也有研究建議至少提前四個月）預先開刀把洗腎廔管做好。
許多病人或許會暗自擔心：「廔管開完之後，該不會還沒到非要洗腎不可的階段，醫生就一直強迫我要洗？」
我在門診常跟病人拍胸脯保證，只是先把未來透析的準備做好，能備而不用自然是最好；但若腎功能真的持續退化，一堆不舒服的症狀全跑出來了，至少洗腎廔管也已成熟，可直接從此處上針，不用另外在大腿或脖子放暫時的透析導管，可因此免受放管時的皮肉之痛、後續生活不便、與承受導管感染的可能風險。
三種腎臟替代療法的比較
另外，針對意識不清、年紀較長（超過 80歲）的老年病患、或疾病已達末期如癌末、器官衰竭時，經醫療團隊（團隊中至少需兩位醫師，其中一位必須要是腎臟科醫師）詳細說明，並和病患本人或其家屬充分討論過後，最後也可選擇不透析、而改採安寧療護至生命終點。
進入規則透析前需要知道的十件事
除了定時服藥、搭配飲食，將血壓、血糖控制好以外，身處此階段的病人，應該注意下述十件事：
1. 及早準備：在預估開始透析前至少 6個月，決定出最適合自己的腎臟替代療法，並預做開刀或植管等相關準備。
2. 低蛋白飲食：若攝取過多蛋白質，會產生含氮廢物，加速腎功能惡化；在慢性腎臟病但尚未進入透析階段時，建議病人要採取低蛋白飲食策略，每天的蛋白質攝取量宜控制在 0.6~0.75 克/公斤體重，以減少腎臟的負擔。
3. 限水：若尿量有變少，每日的飲水、喝湯量也要跟著減低，以避免過多水分累積在體內，造成下肢水腫或急性肺水腫。
4. 限鹽：若飲食太鹹，會讓更多水份滯留在體內排不出去，使血壓上升、惡化全身水腫的情形；建議每日的鈉攝取量要在 2 克以下，即每天不要吃超過 5 克的食鹽。
5. 低鉀飲食：讓血鉀維持在安全範圍內（4.0~5.0 mEq/L）。（醫師教你挑蔬果，讓鉀離子剛剛好）
6. 低磷飲食：依需要隨餐搭配服用磷結合劑，將血磷控制在接近正常範圍內（2.7~4.6 mg/dL）。（這樣吃，最營養！血磷達標好健康！）
7. 控制貧血：除了按時施打紅血球生成素外，可多吃富含鐵質的食物，避免出現貧血症狀。
8. 盡量避免從手臂靜脈穿刺抽血：努力維持上肢靜脈血管壁的完整，之後開刀建立透析廔管時，才容易成熟，且日後不易狹窄、堵塞。若真的需要從手抽血或打針，建議選擇手背上的小靜脈。
9. 避免腎毒性藥物或顯影劑：為了保護彌足珍貴的殘餘腎功能，若去其他醫療院所看感冒或關節痠痛等不適，要主動告知腎功能不佳，以避免醫師開立止痛效果佳但會傷腎的消炎止痛藥（NSAIDs）。（做檢查打顯影劑，需要馬上血液透析嗎？）
10. 勿聽信偏方，如香菜水或荔枝豬腰湯等，以致惡化病情或延誤治療。（喝香菜水幫腎臟排毒？腎臟醫師講清楚）
最重要的是，要按時回診，密切追蹤臨床症狀與尿毒素、電解質等檢驗數據！
若在預約回診的日期之前，尿毒症狀就變嚴重、小便量減少、甚至出現喘的症狀，要立即提前就醫、切勿耽擱。
貼心小提醒
病人在聽醫生提醒自己該做洗腎準備了，總是會非常排斥抗拒，常會說：「那個誰誰誰就是一洗腎就死掉了，所以千萬不能洗啊！」
殊不知，那是因為一直拖到末期腎病的所有併發症，如高血鉀、急性肺水腫等，全都跑出來了，在如此危急的情況下安排緊急洗腎，相關風險自然高，不能全都歸咎於洗腎這個治療行為。
希望每位即將進入長期透析的慢性腎病患者都能及早做好準備，並調整平時的飲食習慣，注意水分、蛋白質、鈉、鉀、磷等的攝取量；如有症狀，提前就醫，由醫師安排透析治療，如此才能平順安全地度過「末期腎病即將進入透析」的這個過渡時期。
參考資料：
1. UpToDate: Indications for Initiation of Dialysis in Chronic Kidney Disease, last updated on Jan 09, 2017.
2. UpToDate: Arteriovenous Fistula Creation for Hemodialysis and Its Complications, last updated on Nov 10, 2017.
3. 慢性腎病照護手冊（力大出版）, 2012.
4. 2015 台灣慢性腎臟病臨床診療指引
