快要洗腎了,應該怎麼辦?透析治療的關鍵問題

快要洗腎了,應該怎麼辦?透析治療的關鍵問題

by | 12 月 5, 2017

blank


看診時,許多進入慢性腎臟病第五期的病人,只要一聽我提到:「可能很快就需要長期透析治療了,建議要先做好準備!」

大部分的反應是:「能不能再追蹤幾個月,看抽血報告的數值變化再決定?」

有些病人甚至會激動地說:「若真的要洗腎,我也不想活了!」

「為什麼醫生要觸我霉頭,一直說我可能要洗腎?」、「不洗會怎麼樣?」、「我現在還能做什麼?」,這些都是病人此時心中最想問的問題,讓我來一一解答。


慢性腎衰竭末期會有哪些症狀?

我們的腎臟主要協助身體排毒和排水,當腎臟功能退化到一定的程度,無法將這些多餘的毒素和水分排出,持續累積在體內,就有可能會產生下列症狀:

● 尿毒高,導致疲倦、虛弱、噁心、想吐、食慾不振、全身搔癢等症狀,俗稱尿毒症;嚴重者甚至會出現嗜睡、昏迷等意識障礙,即為尿毒性腦病變。

● 代謝性酸血症,會使心肌收縮力變差、全身肌肉的分解與耗損、加速骨頭的破壞與吸收,造成骨質缺乏,最後導致骨質疏鬆。

● 電解質異常,如高血磷(全身很癢)、低血鈣(容易抽筋、甚至心律不整)、高血鉀(手腳無力、頭暈、甚至引發心律不整而猝死)。

● 貧血,使人倦怠無力沒精神,稍微走一小段路或爬樓梯,就會很喘。

● 尿液變少,造成腳水腫、甚至肺積水引發呼吸衰竭。

● 血壓飆高,即便併用多種降壓藥物,依然難以將高血壓控制下來。


何時需要開始接受規則透析?

病人常會問:「毒素超過多少、腎絲球過濾率低於多少,就要開始洗腎了啊?」

以台灣的重大傷病卡相關數據進行統計,國人開始透析時的腎絲球過濾率(GFR)範圍約在 3~11 ml/min,中位數約 5 ml/min。

比較世界各國的文獻研究,除了日本和我們一樣,開始透析時的 GFR 同為 5 ml/min 外,其他國家開始透析的 GFR 數值如下:美國 9.8 ml/min、加拿大 9.8 ml/min、法國 8.8 ml/min、澳洲 8.1 ml/min。

在存活率方面,根據腎臟醫學會在 2005年的統計,台灣透析後一年存活率為 88.2%,不亞於其他國家(日本 86.5%、美國 83.3%、歐洲 80.6%)。

目前健保對於重度慢性腎衰竭的病人,何時該開始常規透析並可申請重大傷病證明,審查標準如下:

blank


從上表可看出,除了看血清肌酸酐數值或腎絲球過濾率外,更重要的是,病人有無出現相關不適症狀或併發症?故若腎功能已退化至瀕臨透析治療的階段,更應配合醫囑,定期回診,醫生才能依據患者的症狀、搭配抽血數據等,與之討論何時該開始透析治療。


腎臟衰竭後,有哪些選擇呢?

看到這裡,也許有人會提出疑問:「既然沒有症狀就不用洗腎,為什麼醫生還一直恐嚇我以後可能需要洗腎,要我現在就先想好要做血液透析還是腹膜透析?甚至要我先去開刀把洗腎廔管做好?」

當病情進展至重度慢性腎衰竭、瀕臨末期腎病時,可以選擇的腎臟替代療法有三種:腎臟移植、腹膜透析、與血液透析。


腎臟移植

腎臟移植患者的存活率優於血液透析或腹膜透析,是最佳選擇。

但礙於捐贈器官來源甚少,目前台灣的法令規定,患者必須在已開始透析治療並拿到重大傷病卡後,才可以登錄至器官捐贈移植登錄中心的等候名單上,等待有緣的大愛腎臟。腎臟移植怎麼做?

因此若想要不經透析就直接換腎的話,就必須要有合適的活體捐贈者,經詳細的術前評估與組織配對後,當臨床醫師覺得病情已不可逆、近期即將進入末期腎病階段,即可考慮安排換腎手術。


腹膜透析

若是偏好腹膜透析,因爲腹部傷口癒合需要時間,建議在準備開始透析治療的前兩週,就要安排植管手術,先行將腹膜透析管(Tenckhoff catheter)放入病人的腹腔中。

也可選擇階段式導入法(Stepwise Initiation of Peritoneal Dialysis, SIPD),先將腹膜透析管放入腹腔中,並將原本會露出體表的一端埋入皮下數週甚至更久,待需要開始腹膜透析時,再從皮膚做個小切口,把埋在皮下的腹外段管子拉出來即可使用。


血液透析

如果病患選擇血液透析,若本身血管條件許可的話,自體動靜脈廔管吻合術會優於在皮下植入一段人工血管;因為自體廔管相較於人工血管,較不易出現周遭組織感染的情形。

但是自體廔管約需 4~6週的時間才能成熟,若再加上術前轉介至血管外科醫師門診、安排開刀等待花費的時間,以及術後廔管若遲遲未成熟,還需要做進一步的檢查與介入等,建議要提前半年至一年(也有研究建議至少提前四個月)預先開刀把洗腎廔管做好。

許多病人或許會暗自擔心:「廔管開完之後,該不會還沒到非要洗腎不可的階段,醫生就一直強迫我要洗?」

我在門診常跟病人拍胸脯保證,只是先把未來透析的準備做好,能備而不用自然是最好;但若腎功能真的持續退化,一堆不舒服的症狀全跑出來了,至少洗腎廔管也已成熟,可直接從此處上針,不用另外在大腿或脖子放暫時的透析導管,可因此免受放管時的皮肉之痛、後續生活不便、與承受導管感染的可能風險。


三種腎臟替代療法的比較

blank


另外,針對意識不清、年紀較長(超過 80歲)的老年病患、或疾病已達末期如癌末、器官衰竭時,經醫療團隊(團隊中至少需兩位醫師,其中一位必須要是腎臟科醫師)詳細說明,並和病患本人或其家屬充分討論過後,最後也可選擇不透析、而改採安寧療護至生命終點。


進入規則透析前需要知道的十件事

除了定時服藥、搭配飲食,將血壓、血糖控制好以外,身處此階段的病人,應該注意下述十件事:

1. 及早準備:在預估開始透析前至少 6個月,決定出最適合自己的腎臟替代療法,並預做開刀或植管等相關準備。

2. 低蛋白飲食:若攝取過多蛋白質,會產生含氮廢物,加速腎功能惡化;在慢性腎臟病但尚未進入透析階段時,建議病人要採取低蛋白飲食策略,每天的蛋白質攝取量宜控制在 0.6~0.75 克/公斤體重,以減少腎臟的負擔。

3. 限水:若尿量有變少,每日的飲水、喝湯量也要跟著減低,以避免過多水分累積在體內,造成下肢水腫或急性肺水腫。

4. 限鹽:若飲食太鹹,會讓更多水份滯留在體內排不出去,使血壓上升、惡化全身水腫的情形;建議每日的鈉攝取量要在 2 克以下,即每天不要吃超過 5 克的食鹽。

5. 低鉀飲食:讓血鉀維持在安全範圍內(4.0~5.0 mEq/L)。(醫師教你挑蔬果,讓鉀離子剛剛好

6. 低磷飲食:依需要隨餐搭配服用磷結合劑,將血磷控制在接近正常範圍內(2.7~4.6 mg/dL)。(這樣吃,最營養!血磷達標好健康!

7. 控制貧血:除了按時施打紅血球生成素外,可多吃富含鐵質的食物,避免出現貧血症狀。

8. 盡量避免從手臂靜脈穿刺抽血:努力維持上肢靜脈血管壁的完整,之後開刀建立透析廔管時,才容易成熟,且日後不易狹窄、堵塞。若真的需要從手抽血或打針,建議選擇手背上的小靜脈。

9. 避免腎毒性藥物或顯影劑:為了保護彌足珍貴的殘餘腎功能,若去其他醫療院所看感冒或關節痠痛等不適,要主動告知腎功能不佳,以避免醫師開立止痛效果佳但會傷腎的消炎止痛藥(NSAIDs)。(做檢查打顯影劑,需要馬上血液透析嗎?

10. 勿聽信偏方,如香菜水或荔枝豬腰湯等,以致惡化病情或延誤治療。(喝香菜水幫腎臟排毒?腎臟醫師講清楚

最重要的是,要按時回診,密切追蹤臨床症狀與尿毒素、電解質等檢驗數據!

若在預約回診的日期之前,尿毒症狀就變嚴重、小便量減少、甚至出現喘的症狀,要立即提前就醫、切勿耽擱。

blank



貼心小提醒

病人在聽醫生提醒自己該做洗腎準備了,總是會非常排斥抗拒,常會說:「那個誰誰誰就是一洗腎就死掉了,所以千萬不能洗啊!」

殊不知,那是因為一直拖到末期腎病的所有併發症,如高血鉀、急性肺水腫等,全都跑出來了,在如此危急的情況下安排緊急洗腎,相關風險自然高,不能全都歸咎於洗腎這個治療行為。

希望每位即將進入長期透析的慢性腎病患者都能及早做好準備,並調整平時的飲食習慣,注意水分、蛋白質、鈉、鉀、磷等的攝取量;如有症狀,提前就醫,由醫師安排透析治療,如此才能平順安全地度過「末期腎病即將進入透析」的這個過渡時期。

參考資料:
1. UpToDate: Indications for Initiation of Dialysis in Chronic Kidney Disease, last updated on Jan 09, 2017.
2. UpToDate: Arteriovenous Fistula Creation for Hemodialysis and Its Complications, last updated on Nov 10, 2017.
3. 慢性腎病照護手冊(力大出版), 2012.
4. 2015 台灣慢性腎臟病臨床診療指引

追蹤照護線上

最新文章 搶先收看

耳朵又痛又癢,變得臉歪嘴斜,小心「惡性外耳炎」

耳朵又痛又癢,變得臉歪嘴斜,小心「惡性外耳炎」

聽到「惡性」外耳炎,你可能會以為這是什麼「壞東西」。不過,我們目前所指的「惡性外耳炎」,是指相當嚴重的耳道感染,且不僅影響了外耳道,感染範圍延伸至顱底、顳骨、甚至腦組織和腦神經。也就是說,這裡的「惡性」,並不是說這是癌症、是惡性腫瘤,而是代表若患者沒有接受適當的治療,死亡率很高,甚至比癌症還致命,因此才被稱為惡性外耳炎。

然而,由於惡性外耳炎常常會被人誤以為是指惡性腫瘤,現在此病比較新興的名稱是「壞死性外耳炎(necrotizing external otitis)」,讓人比較好理解其主軸在於感染,並讓我們了解此病的迫切性。

研究證實瑜珈有益肌力,你可以這樣做

研究證實瑜珈有益肌力,你可以這樣做

研究發現,練習瑜珈的長者其腿部肌力會變好,走路速度變快,比較能從椅子上站起身。來試試看吧。活動英雄一英雄一→英雄二活動英雄二墊前腳側拉腰反英雄→斜三角英雄二→側弓步活動英雄一英雄一→英雄二活動英雄二墊前腳側拉腰反英雄→斜三角英雄二→側弓步挺胸下拉背墊腳椅子式直背伸展緩和深呼吸...

高膽固醇不僅卡血管,還會引起慢性發炎

高膽固醇不僅卡血管,還會引起慢性發炎

「我的痘痘很嚴重,需要吃口服A酸治療。可是,醫師說我膽固醇有點超標,就不建議吃了。所以這樣是我的肝臟不好嗎?」三十歲的芝婷最近大爆痘,卻無法吃A酸治療,難過地跟爸爸抱怨。

「咦,我還以為膽固醇超標,是會讓血管出現問題,就像是發作心肌梗塞!」爸爸回應:「醫生也說我的膽固醇太高,需要吃藥控制。看起來膽固醇跟心臟、肝臟都有關係呢。」

晚期不等於末期!攝護腺癌骨轉移,積極治療扭轉生活品質,專科醫師圖文懶人包

晚期不等於末期!攝護腺癌骨轉移,積極治療扭轉生活品質,專科醫師圖文懶人包

「那是一位60多歲的男士,因為嚴重背痛而就醫,才發現是攝護腺癌骨轉移。」林嘉祥教授指出,「雖然在診斷時便是第四期攝護腺癌合併單獨腰椎轉移,但是患者勇敢積極的接受各項治療,包括脊椎手術、腰椎轉移部位放射線治療、達文西根除性攝護腺癌根除手術、骨轉移藥物治療、及男性賀爾蒙剝奪療法等。」

患者原本是坐著輪椅進到診間,因為劇痛而生不如死,不過在接受一系列的治療後,患者的生活品質大幅改善,目前狀況良好,持續在門診追蹤治療。

每天要走多少步?該運動多久?正確保養心血管,減少中風、心肌梗塞、死亡率,實證懶人包

每天要走多少步?該運動多久?正確保養心血管,減少中風、心肌梗塞、死亡率,實證懶人包

你一定曾經聽過要人

 「日行萬步」的健康建議,只要每天走個一萬步以上,就能減少高血壓、高血糖、心血管疾病等慢性病。因此,許多人也會穿戴行動裝置,計算每天走了幾步。

不過,由於過去沒有基於「步數」的足夠研究讓美國心臟學會提出指引,因此你現在看到的一些運動指引,幾乎都是告訴大家「每天要運動三十分鐘以上」,或是「每周建議至少做中等強度運動150分鐘,或高強度運動75分鐘」。也就是說,這時候用「總時間」來論斷,而非「步數」。

你是否也曾經感到好奇,究竟這兩種判斷方式

哪個比較準,哪個比較有效呢?