• 2017年11月18日 星期六

    夜間頻尿很痛苦,醫師教你查原因


    王伯伯的困擾

    王伯伯是65 歲的男性,最近困擾的問題是夜間漸次增加頻繁的小便,已經干擾到睡眠,因為擔心腎臟的問題而來腎臟科門診。

    詢問之下,平時有糖尿病和心臟的問題有在服藥,腳有些水腫,白天較好,晚上較腫。夜間約起來 5-6次,每次小便量都還不少。


    怎麼樣才算是夜尿?

    真正的夜尿是有較嚴格的定義和要件,第一是因為尿意強烈中斷原來的睡眠而醒過來,而這樣的情形一個晚上至少2次以上


    因為正常的情形下,在睡眠期間,順著生理時鐘,人體於腦部會產生一種抗利尿激素,作用在腎臟,使得尿液的製造減少,不致於影響睡眠。

    也就是說,因為失眠睡不著而一段時間有尿意去小便不算「夜尿」,一直處在清醒狀態尿液製造的速度會較快,再加上不處於睡眠狀態,儲存尿液的膀胱感受依舊敏感,又沒其他的事做,一段時間就去小便是自然而然的現象。

    但是有些病人會分不清楚,因此釐清因果關係也是鑑別診斷的一部分。


    夜尿很擾人,而且問題多

    夜間需要比較頻繁的起來小便,所衍生的問題包括最直接的影響到睡眠品質,白天的工作表現,長期容易有憂鬱的情緒。


    而年長者夜間需要頻繁的小便容易因為已合併多重病症或藥物使用(如有貧血、低血壓、使用安眠藥等),再加上危險環境(照明不足、視線不良、地上濕滑等)而發生跌倒的意外。


    為什麼會夜尿?

    尿液由腎臟製造,經輸尿管到膀胱儲存,到達一定的量引發尿液感促使去小便。

    如前所述,正常的情形下,在睡眠期間,尿液理論會減少,所以若睡眠期間尿液還是多製造,膀胱儲存的空間變小、引發尿意感的閾值變低都可能會造成夜尿的情形。


    另外雖然睡眠不好導致頻繁上洗手間的不算在夜尿的定義,但是因為病人會分不清楚是雞生蛋還是蛋生雞的問題,因此也需納入鑑別診斷。


    尿液多製造

    睡眠期間尿液仍會多製造的情況包括睡前幾小時喝了太多水或咖啡、酒等會利尿的飲品,但會因夜尿困擾而求診的病患大部分已經自我調適不敢在睡前喝太多水了。

    而常見的原因包括糖尿病控制不良的高血糖、荷爾蒙(抗利尿激素)分泌過少或反應不佳、身體有水腫多餘水份的狀況。


    當血糖過高的時候,腎臟無法回收過多的糖分,多餘的糖分會伴隨水分從腎臟排出,產生所謂溶質性利尿(solute diuresis)。

    而有些疾病會造成荷爾蒙(抗利尿激素)分泌過少或反應不佳,以致即使少量喝水的狀況仍有大量的小便排出,通常一天 > 3000 c.c. 

    而身體有水腫的狀況(如心臟功能不良或腎臟功能極度不良或大量蛋白尿),有過多的水分在組織間隙,當夜間腄眠平躺時,水分會回到血管和心臟,再打到腎臟,反而在夜間產生大量小便。 

    而另外一提的是,慢性腎臟病的病患,因腎臟對抗利尿激素的反應變差,亦可能再放大加重夜間尿液多製造的效應。


    因此夜尿常有可能是一些慢性病病情變化、加重的徵兆(糖尿病、心臟病、腎臟病等)。(心臟無力 愈來愈喘 – 心臟衰竭


    尿崩症和夜間多尿

    一般來說,夜間小便的量應該小於一天總尿量的 1/3(因為夜間尿量應減少),而前述的因荷爾蒙(抗利尿激素)分泌過少或反應不佳產生的尿崩症則是一天的總尿量會超過3000 c.c. 。

    此分開收集一天的小便可能會有助於釐清是整體一天總尿量增多,或者確實僅在夜間多尿。


    膀胱低容量

    膀胱是儲存尿液的空間,當有一些狀況縮小了這個空間,使得有一點尿液就讓壓力昇高,即可能在半夜產生尿意感。

    最常見的狀況為隨著男性年紀越大,發生率越高的攝護腺肥大 ; 和膀胱裏控制排尿的逼尿肌張力過高造成所謂膀胱過動,縮小了膀胱的空間,以致於少量的尿意就想小便。 頻尿、夜尿該處理攝護腺肥大,而不是吃膀胱丸!

    附帶一提的是,女生是沒有攝護腺的,曾經有阿婆求診時說 「醫生啊!我最近常頻尿、小便會痛、灼熱,是不是人家說的攝護腺肥大?幫我開攝護腺肥大的藥好嗎 ? 」

    經過檢查,阿婆是泌尿道感染,造成膀胱敏感,一點小刺激就想小便。(反反覆覆好討厭,醫師教你根治膀胱炎、尿道炎


    夜尿該怎麼處理?

    講完了夜尿產生的機轉,再來講夜尿的處置。但是講在前頭的是,有很多病人是有潛在慢性疾病的,甚至不只一種原因造成夜尿,因此目標是放在減少夜尿的次數、減低干擾睡眠的程度,而可能無法完全消除夜尿。

    首先釜底抽薪的當然是調整飲水的時程節奏,儘量在白天喝水,不要在睡前喝太多水或吃含水量高的水果。

    另外禁止飲用酒、咖啡、茶等促使利尿的飲品,因疾病需服用利尿劑的,考慮將晚餐應服用的藥量提前到中午使用,以免夜間睡眠時才產生強的利尿效果。

    有水腫的患者,可考慮穿彈性襪或在午後,夜晚來臨前把腳抬高,促使水分、靜脈血液回流,在白天排除較多的水分,減少在夜間的小便製造。


    行為治療

    訓練骨盆腔的肌肉群,可強化膀胱抑制排尿的肌肉,不會一點剌激就想排尿或失禁,一般在女性會較需要並較有效果。(骨盆腔鬆弛怎麼辦?


    藥物治療

    最後藉由使用膀胱放鬆、攝護腺肥大的藥物和口服合成抗利尿激素等來對抗膀胱的低容量或尿液的多製造,使用上各有一些限制和必需注意的副作用,這些都必需與醫師討論。


    王伯伯的治療

    上述的王伯伯在分析之後,加強血糖的控制,將原本使用利尿劑的時程調整到中午,午後將腳用枕頭墊高,合併使用攝護腺肥大的藥物,經過1 – 2 星期的治療觀察,雖然沒辦法完全沒有夜間起來小便,但已減少至一個晚上 2-3次,解決了他的困擾。

    參考資料:
    1. Nocturia: Clinical presentation, evaluation, and management in adults, Uptodate.  

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