• 2017年11月1日 星期三

    糖尿病這樣控制,腎臟最健康


    48歲的吳太太定期在門診追蹤第二型糖尿病,這次檢驗空腹血糖:152 mg/dL,糖化血色素 8.1 %。吳太太生活正常,精神良好,實在不解為什麼回診時醫師要調整藥物,衛教師還花了不少時間做衛教。

    「我有規則服用血糖藥,也沒有什麼不舒服,還有哪裡不夠呢?」

    在談吳太太血糖控制之前,我想說說我最害怕的昆蟲之一,「白蟻」。十前年住在宿舍曾看過白蟻,就那麼一次讓我永生難忘。

    在安靜的環境中,它們發出微小窸窸窣窣、令人發毛的聲音,隔一陣子好不容易找到了源頭,卻發現木頭門框已經被蛀蝕空了。

    糖尿病在某些狀況下,就像身體裡的白蟻。


    血糖控制多少,身體才會好?

    糖友定期追蹤時,會檢測「化血色素(HbA1c)」,能反映出過去「三個月的全天候平均血糖值」。與另外兩個糖尿病重要指標「空腹血糖值」及「飯後血糖值」,合稱糖尿病三大指標。臨時抱佛腳很難讓糖化血色素變好,也就是說,不會因為一頓大餐或一次的節食影響這個數值。接下來,我們用糖化血色素當代表,說明血糖高低,對身體的影響。



    極危險:毒蛇

    平均血糖值超過 250 mg/dL,糖化血色素 11 %以上。狀況非常危險!

    糖友症狀明顯,有立即危害。除了明顯感到疲倦,吃多、喝多、尿多,體重減輕外,也可能頭腦不清晰,甚至昏迷。這時候的血糖極高,常伴隨感染、血管阻塞等併發症,相當危險。此時的高血糖如毒蛇,需要立即把它趕走,否則會有生命危險。


    拉警報:白蟻

    平均血糖值超過 150 mg/dL,糖化血色素 7–11 %。需要特別小心!

    大多數糖友沒有感覺到身體的異樣,或是僅有些較不明顯的症狀,如稍容易口渴。如果血糖落在這個區間,不像毒蛇這麼兇猛,但身體就像被白蟻入侵,白蟻找了個地方落腳,開始啃蝕我們的身體,經過好一段時間,我們的身體被挖了好多個洞,如果太晚發現,身體的骨架被破壞,造成永久的傷害。

    多數糖尿病的慢性併發症都是像這樣,在不知不覺中產生的。可以影響比較大的血管,如心血管疾病以及周邊血管病變。也可以影響微小血管,包括眼底病變,腎臟病變,神經病變。


    放寬心:蝴蝶

    平均血糖值小於 150 mg/dL,糖化血色素 7 %以下。狀況良好,請保持!

    如果有做自我血糖監測,空腹血糖值大部分落在一百左右,就算飯後也很少超過 200 mg/dL。血糖穩定,身體機能正常,此時可以揮別疾病的陰影,糖友知道如何用好的生活習慣及藥物戰勝高血糖。就像肩上停了一隻蝴蝶,賞心悅目。


    血糖對你的身體,像毒蛇、白蟻或是蝴蝶?

    毒蛇可怕,大家都知道要立刻把牠趕走。但真正可怕的是,在家中繁殖卻讓人不自覺的「白蟻」呀!我是腎臟科醫師,就選微小血管變病的代表「腎臟病變」來說明,好好控制血糖對腎臟的保庇有多大!


    血糖控制好,腎臟才會好!

    2017年發表的統合分析,將近年來最重要的四個糖尿病研究結果納入評估,這四個都是隨機分派的大型研究,包含 ACCORD、ADVANCE、UKPDS及VADT。病人依血糖控制的嚴格與否分成兩組,分別是加強血糖控制的【達標組】vs.較不嚴格的【寬鬆組】,平均追蹤五年後,達標組的平均糖化血色素為 6.8 %(的確達到糖化血色素小於 7%的目標);而寬鬆組則為 7.7%。兩組的糖化血色素 HbA1c 差了 0.9 %,空腹血糖值差了 30 mg/dL。

    達標組 5年後的腎臟病變顯著減少 20 %。

    減少的腎臟病變包括:

    ● 中重度腎臟病(腎絲球過濾率惡化至 30 mL/min per 1·73m2 以下)

     明顯的白蛋白尿(隨機量測尿液白蛋白和肌酸酐比值大於 300)

     需要接受透析治療的尿毒症。

    值得一提的是,達標組的病友如果原本就有白蛋白尿,嚴格控制血糖除了減緩惡化外,白蛋白尿甚至還有機會緩解。(驗出尿蛋白,就是腎臟病嗎?

    其他的微小血管病變如視網膜病變,也有類似的發現。


    餘蔭效應,保護 10年後的器官

    英國研究UKPDS在多年前提出血糖控制的「餘蔭效應」,原文是Legacy effect。糖尿病患者在新診斷之初嚴格控制血糖,微小血管變病的機率顯著下降。之後繼續追蹤這些糖友,即便研究結束後血糖的控制回到一般水平,【達標組】除了小血管病變持續減少外,大血管的併發症與【寬鬆組】相比也顯著減少。餘蔭效應,是身體對良好血糖控制的一種記憶反應,一種保護作用,可以持續達十年之久

    2016年發表的ADVANCE - ON研究也有異曲同工之妙。在 5年的研究期間嚴格控制的【達標組】,就算研究結束後血糖控制不再嚴格,與另一組別沒有差異,結束積極治療的後5年,因尿毒症需要透析或換腎的機率還是大幅下降 65 %。

    所以,雖然現在努力控制血糖不見得立即看得到成效,但您的身體一直都知道。五年後,十年後的自己,會微笑的跟現在的您說謝謝。

    相反的,如果現在誤以為身體沒有症狀就忽略了血糖控制的重要性,糖尿病就會像白蟻一樣持續地、緩慢地、不可逆地侵襲您的腎臟。


    吳太太的控制目標

    吳太太年輕活動力也好,空腹血糖至少要降到 130 mg/dL,糖化血色素則最好能低於 7 %,才能真正放寬心。吳太太雖然現在沒有症狀,卻還沒達標,也難怪醫療團隊在回診時還要耳提面命一番。

    剛所提的控制目標是大原則,並非適用於每一個人。別忘了自己先想一想,並與跟您的醫師共同討論出客製化、最合宜的控制目標。


    糖友一定要知道,與時間有關的兩個問題

    最後,就用這兩個問題當總複習:

    問題一:我的血糖控制得很好,腎臟要多久才知道?

    其實身體一直都知道。根據過去研究,若好好控制血糖,腎臟在兩年前後便已得到明顯保庇,五年後更是與控制不良者有大大的不同。


    問題二:我的血糖控制得很好,可以保護我多久?

    現在血糖盡早控制好,保護往後的五年到十年,甚至更久。那十年後怎麼辦?繼續控制好血糖,就能再保護下一個十年啦!


    同場加映:

    高血糖的前奏 – 糖尿病前期(懶人包)

    糖尿病不控制,當心膀胱無力

    糖尿病能打胰島素嗎?(懶人包)

    家人有第二型糖尿病,會遺傳給我嗎?

    參考資料:
    1. Zoungas S, et al. Effects of intensive glucose control on microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis of individual participant data from randomised controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 Jun;5(6):431-437. 
    2. Muh Geot Wong, et al. Long-term Benefits of Intensive Glucose Control for Preventing End-Stage Kidney Disease: ADVANCE-ON. Diabetes Care. 2016; 39:694–700
    3. Laiteerapong N, et al. How information about the time requirements and legacy effects of treatments influence decision-making in patients with diabetes and hypertension. BMJ Open Diabetes Res Care. 2016 Apr 27;4(1) 

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