在洗腎室查房時，看到一位新來的腎友，開始洗腎將近三個月了，右側脖子上的透析導管還在，仍需要從這裡引血出來進行透析治療。
翻翻阿公的病歷，原來當初住院時，外科醫師是在同一天為病人放右頸透析導管與開左手洗腎廔管的，所以廔管已經開完兩個多月了啊！
下個直覺動作便是去摸摸阿公的左前臂，怎麼都沒有摸到咻咻咻、像電流流過的震顫感呢？
「阿公，你有沒有認真握球啊？」我關心地問了一句。
「有啊，照護理師教我的，我一天照三餐握球，每次三十分鐘，我做得很認真，手捏球捏得很痠，但前幾天組長摸完我的手說還是不能用。」阿公委屈地說，有被誤會的感覺，看來應該是被很多位醫護人員唸過。
再努力握球也不能用的自體廔管
像阿公這樣的情況，自體動靜脈廔管吻合術開完後，血管卻一直沖不起來、沒有如預期的變粗、變大條，我們稱之為透析廔管未成熟，又叫做原發性透析廔管失能或早發性廔管失能。
透析廔管不成熟的定義是，開完刀後的自體廔管遲至術後三個月仍不夠粗、無法承受每次透析治療的反覆打針；或雖有打過針，但是在開始使用後三個月內就無法使用了。
不成熟廔管的發生率高達 60%
根據相關文獻統計，二十多年前所發表的研究中，透析廔管不成熟的發生率約為 10-25%；但在最近幾年發表的論文中，發生率有逐年上升的趨勢，高達 20-60%。
可能的解釋原因是：現今的洗腎人口老年化、共病症多、對透析品質的要求也較高。
在最早開始使用自體廔管做為洗腎途徑的 1960年代，那時的平均洗腎年齡是 43歲、病人通常都是因為慢性腎絲球腎炎而導致慢性腎衰竭，最後才接受常規血液透析治療的，除此之外並沒有太多複雜的慢性病。多年前對足量透析的品質要求也沒那麼高，洗腎時的平均血液流速都開得比現在來得慢。
但如今洗腎患者的平均年齡都超過 70歲，高達 75%的患者有五種以上的共病症；其中，有 90%的透析患者同時具有心血管疾病、50%的透析病人同時罹患糖尿病。這些內科疾病都會使病人的血管更容易出現動脈硬化、血管狹窄等在廔管手術開刀前就已存在的「先天不良」問題。
另外，許多研究皆指出，只要病人的廔管承受得起高血液流速，在透析治療時，可以將血液流速的設定開到 300 ml/min、甚至 350 ml/min以上，以提高毒素清除率。對廔管流速表現的如此高品質要求，自然也會提高將廔管判定為不成熟的機率。
什麼原因會造成透析廔管不成熟？
透析廔管不成熟的原因可依照解剖構造，分成「上游供血不足」與「下游回心受阻」兩大類的異常來探討。
若是「上游供血不足」，則下游的廔管靜脈自然無法隨時間一長而逐漸鼓脹、血管內徑增大、血管壁變厚。可能原因包括本身的供血動脈原本就較細小，或者有血管動脈硬化的問題導致管腔較為狹窄。
而在當初開刀建立透析廔管時，常會使用血管夾來幫忙止血，較脆弱的血管可能受到傷害，常見位置是在距離動靜脈血管吻合處下游約 1公分內的地方；再加上在吻合處容易有血液亂流，會產生多方向的剪力傷害，導致血管內皮增生、血管狹窄，因而減少到廔管主幹靜脈的供血量。
接著談談「下游回心受阻」的問題：除了靜脈天生就比較小條外，若某段血管在之前曾多次從這裡打針抽血、或在住院時有周邊靜脈導管留置過，也會使得該條靜脈的血管壁受損，因而導致管壁纖維化、管腔狹窄、甚至堵塞消失。因此若日後可能需要開自體廔管以做為洗腎的途徑，要提醒病人儘量不要讓雙手接受抽血或打針等治療，以保留血管壁的完整性。
若下游靜脈除了主幹靜脈外，還有其他的旁支血管，部分血液分流至此，也會使得主幹靜脈的血流量不足，因而無法如期望地讓血管鼓脹、變大條。若該條旁枝血管的下游也有狹窄的問題，也會使上游區段的血管變得更粗，使得主幹靜脈血被分流至旁枝的比例更高。
主動評估廔管是否成熟可打針
建議在自體動靜脈廔管吻合手術術後約 4~6週時，可主動評估廔管功能是否足以承受反覆打針，檢查重點包括：管徑是否夠粗？可用長度是否夠長？距離皮膚表面會不會太深而不好觸診、上針？
根據 Robbin等學者於 2002年刊登在 Radiology期刊的研究指出，只要是有經驗的洗腎室護理師，預測廔管是否成熟可用的能力有高達八成的準確度。
若初步評估發現廔管尚未成熟到足以上針，可再做進一步的理學檢查：在開刀疤痕的附近摸血管吻合處，感覺是否有電流感減弱、壓下去感覺較硬、不連續脈跳增強（表示下游可能狹窄）等；接著針對靜脈本體做觸診，除了感受電流感與脈跳外，也要評估可用血管的深度與長度、是否有靜脈支流；最後再利用「脈搏增強測試」來評估上游的供血動脈是否有狹窄。（廔管健檢自己來，血液透析好順暢）
要注意的是，有時狹窄處不止一個，可能同時會有好多段血管都有程度不一的狹窄問題，因此做廔管的理學檢查時要盡可能完整、全面。
若對理學檢查的結果沒有把握，也可再安排廔管的血流超音波檢查，以提供較為客觀的數據做為參考。
根據前述 Robbin等學者在 2002年發表的研究論文，若同時符合管腔最小直徑超過 0.4公分與廔管血流量超過 500毫升/分鐘這兩個條件，則有高達 95%的廔管可用率；因此，我們可利用最小管徑與血流量這兩個數值做為評估的依據。
這篇文章也提及，在術後兩個月、三個月、與四個月分別去測量廔管的血流量與最小管徑，沒有明顯的差異。同作者 Robbin在 2016年又在 Radiology期刊發表他們的研究結果，發現甚至早在術後兩週為病人做超音波檢查，即可預測術後六週時廔管的管徑與血流量。
綜上所述，若在術後兩個月的時候評估廔管還沒成熟，即便再多給病人一兩個月的時間，之後評估的功能一樣不佳，宜儘早轉介處理，不要再觀察、等待；否則讓病人繼續藉由脖子上的透析導管來洗腎，會增加導管感染、甚至敗血症等相關風險。
美國的透析血管照護指引建議
KDOQI治療指引在 2006年提出對透析血管照護的建議，提到可以做握球運動，以促進自體廔管的成熟。我們通常會建議病人在握球時，先手握橡皮球 5秒，再將手張開放鬆 5秒，如此反覆握球；建議早、中、晚都要做至少 15~30分鐘。
同時它也推薦使用「6的法則（Rule of 6）」來評估廔管的成熟度：
● 血管直徑至少 0.6公分以上
● 距離表皮的深度要小於 0.6公分
● 廔管的血流量至少在 600 ml/min 以上
● 可供打針用的血管長度至少 6公分，10公分尤佳；最好是直直的一長段，不要彎彎曲曲。
若遲至術後 6週都還沒成熟，則要安排廔管的血管攝影，以確認病因。
至於人工血管（AV graft），KDOQI治療指引建議，術後至少要等兩週以上，待開刀處附近的組織都已消腫、以便觸診時，才可以從這裡打針做為洗腎的途徑。
透析廔管不成熟時該怎麼辦？
經由詳細的評估檢查，發現管徑沒有變粗、流速不夠快時，可以安排血管攝影，確認病灶。
若是在廔管的某段（上游動脈、動靜脈血管吻合處附近、或下游靜脈）有狹窄，可以做氣球擴張術將狹窄區段撐開來，通常在術後血流量會顯著上升，有利廔管成熟。
若是旁支靜脈太大條，使得主幹靜脈血液被分流、因而無法沖起來變得足夠鼓脹，要先排除在旁支靜脈的下游區段是否也有狹窄的情形；若下游有狹窄，可先用氣球擴張術將其撐開，術後上游血管就會慢慢變小、恢復為一般管徑。
但若旁支靜脈本身並無狹窄的問題，是先天就較粗的靜脈支流，可開刀將這條旁支靜脈綁起來結紮或以導管的方式用線圈填塞，之後這條小血管就會堵塞消失了，主幹靜脈的血流量也會因此變多，加速廔管成熟。
順帶提一下，若主幹靜脈有成熟，夠粗、夠長的話，即使有旁支靜脈的存在也不見得需要處理把它塞死，可留著當洗腎上針的備用選擇。
重點結論告訴你
廔管不成熟的發生率高達 60%，遠超過我們的認知預期。下次看到病人的廔管雖開完好幾個月，但摸起來的電流感卻還很微弱時，在碎念病人沒有努力握球之餘，也要想到是否存在狹窄區段或有旁支血流，導致廔管不易成熟。
建議在開完自體廔管術後 4至 6週時，就可透過理學檢查來評估廔管的成熟度，甚至安排血流超音波做更詳細的確認；若廔管各條件（管徑、血流量、深度、可用長度等）沒有符合「6 的法則」，可在術後 8週時再評估一次，假如仍沒成熟，就要安排血管攝影做介入治療。
希望透過積極的早期發現廔管不成熟並及時處理，能讓病人儘早開始使用自體廔管，才有機會趕快拔掉脖子上的透析導管；除了可改善生活不便外，更重要的是，能因此避免與導管相關的感染等併發症。
參考資料：
1. Interventional Nephrology, 2012: Chapter 15. Early and Late Fistula Failure.
2. Hemodialysis Arteriovenous Fistula Maturity: US Evaluation. Radiology. 2002;225(1):59-64.
3. Arteriovenous Fistula Development in the First 6 Weeks after Creation. Radiology. 2016;279(2):620-629.
4. Clinical Practice Guidelines for Vascular Access. Am J Kidney Dis. 2006;48(suppl 1):S176-S247.
