• 2017年9月8日 星期五

    廔管健檢自己來,血液透析好順暢


    血液透析專用廔管忽然間無預警停掉,是病患與醫護人員最大的夢靨!

    尤其若是發生在洗腎室的護理師正準備要病人上針時,不管怎麼摸病人廔管所在的那隻手,就是沒有摸到脈跳、或特有的電流感,這就代表血管已經塞住了!

    因為無法打針,也就不能進行血液透析,這時也只能把病人先轉介給心臟內科或血管外科醫師去「通血管」,等到將透析血管重新打通後,才能回洗腎室開始洗腎。

    這麼折騰下來,通常也要耗去半天的時間,著實苦了我們的腎友。


    透析廔管狹窄可以早期發現嗎?

    通常在病人剛開完動靜脈廔管吻合術後,我們就會教他自己摸摸看廔管所在的位置,是否有感覺到血流咻咻通過、甚至像觸電般的電流感。並請病人一定要至少每天摸一次,若電流感變微弱、甚至是根本沒摸到血液流過的感覺,表示廔管可能有狹窄、甚至堵住的情形,要趕快和洗腎室的醫護人員聯繫。

    有沒有什麼方式可以提前偵測出這些可能有問題的透析血管,而不要每次都是廔管停掉了才來處理呢?

    還真的有!

    除了抽血報告中的毒素清除率下降,可能暗示廔管功能不佳外;其他包括理學檢查、血流超音波(Doppler ultrasonography)或透析血管通路監測儀(ultrasound dilution method),以及兼具診斷與介入性治療的廔管血管攝影(fistulography),都可協助我們提早發現透析廔管的不良狀況。

    其中,以理學檢查最方便,只要憑著我們的五官感覺(視覺、觸覺、聽覺)來評估,不用靠貴森森的儀器,也能得到早期發現、早期治療的效益。


    用眼觀察,上肢是否腫脹?

    仔細觀察透析廔管所在的那隻手,看是否有紅腫,可能為過敏性皮膚炎、濕疹、或蜂窩性組織炎?

    若有瘀青,是不是代表上次洗腎打針時有血液外漏的情形、或洗完按壓止血沒有按到針孔的位置?

    反覆打針處,是否有異常膨起、鼓出一包?這可能是假性動脈瘤。此時不宜繼續在此處上針,要避開,並視情況決定是否轉診給血管外科醫師開刀修補或切除。

    也可進一步觀察病人的脖子,是否有從前放置中央靜脈導管或洗腎專用導管的傷口疤痕?胸前是否有在皮下埋藏心臟節律器的痕跡?這些都是可能造成中央靜脈狹窄(central vein stenosis)的危險因子。

    若病患兩側上肢不等大,尤其是有廔管那側的手特別腫,就代表可能有中央靜脈狹窄的問題,以致該上肢的靜脈血回流不順,多數血液沈積在肢體末端,造成單側的上肢腫脹;嚴重者,甚至臉、頸部、胸部也都有腫脹的情形。若臨床有懷疑,應轉介給心臟內科醫師做血管攝影確認並治療。


    用手摸,評估觸電般的電流感

    在開完動靜脈廔管吻合術後,不論是動脈或靜脈的血液流量,都會從原本不到 50ml/min拉高到 400~800ml/min以上;如此快的血液流速,就會讓我們在觸摸廔管表面的皮膚時,有咻咻咻的血液流動感,說得更傳神一些,像是「觸電」的感覺。

    正常情況下,這樣的電流感應是連續性的,摸起來柔軟、很好壓,不太會有脈搏跳動感;若電流感變弱且流動感變得不連續、甚至出現脈搏一跳一跳的感覺,壓下去很硬,就表示廔管可能出問題了。

    若不連續的跳動感變強(hyperpulsatility),又稱為水錘脈(water-hammer pulse),代表觸碰處下游(即更靠近心臟的肢體近端)的血管可能有狹窄,所以觸摸到的脈跳才會變強。隨著血管狹窄程度加劇,臨床上會發現洗腎結束拔掉針頭時,針孔不易止血。至於清除率下降,表示透析劑量不足,是更晚期才會出現的表現。


    若跳動感變弱(hypopulsatility),則暗示觸摸處的上游(即較遠離心臟的肢體遠端)血管有狹窄,供血不足,以致廔管摸起來塌塌的、電流感與脈跳都變弱。臨床表現可能是,負責引血出來的動脈端會有跳針的情形,管路會一直抖動,表示引血不順,動脈端的負壓過高。


    用耳聽,呼呼呼的連續血流聲

    若手邊有聽診器,可以將它放在廔管所在的表面皮膚上,從手術疤痕處,沿著廔管的血液流向一直往上聽,直到鎖骨下方。

    健康的廔管血流聲,應是呼呼呼、低頻而連續的聲音;若聲音變得咻咻叫、高頻且不連續,則代表在聽診處下游(即較靠近心臟的肢體近端)有狹窄的情形。



    脈跳增強與否,評估上游狹窄

    脈跳增強測試(Pulse augmentation test),用兩手去摸廔管,一手壓住廔管的近心端,另一隻手指放在廔管的遠心端去感覺脈跳是否有增強?若有增強,代表廔管的供血來源血流量正常;但如果脈跳沒有增強,表示上游的供血來源可能有血管狹窄(inflow stenosis)。

    這個方法同時適用於自體動靜脈廔管(AV fistula)與人工血管(PTFE graft)。


    另外,也可以利用這個方法,來定位找出廔管靜脈和旁枝血管(side branch)的分叉處。

    測試者用左手壓住病人廔管較靠近心臟的一端,右手手指則放在較遠離心臟的一端去感覺脈搏跳動的強度,正常應該會增強;接著測試者的左手一直往心臟的方向上移,若右手感受到的脈跳忽然由強轉弱,則代表此處有一個旁枝血管,又叫做靜脈支流(accessory vein),一部分的血流分流到這裡來,右手摸到的脈跳因此變弱。



    手臂上舉,偵測下游狹窄

    手臂上舉測試(Arm elevation test),是指將廔管所在的那手自然垂下,因為重力的關係,血液會沈積在下方,可看到肢體遠端的血管鼓起來;接著將該側上肢舉高超過心臟,在正常情況下,原本鬱積的靜脈血都會加速回去心臟,鼓起來的血管也因此會扁掉。

    但若廔管的下游靜脈有狹窄(outflow stenosis),將手臂高舉時,只有過了狹窄區段後方的靜脈會塌陷,在狹窄區段前方的靜脈則是會持續鼓脹。透過這個方法,可以協助定位出是哪段血管有狹窄的情形。


    要注意的是,此測試法只適用在自體動靜脈廔管;人工血管因不如自體血管壁有彈性,抬手前後,血管腫脹與塌陷的程度差異不明顯,無法利用這個方法來偵測靜脈血是否不易流回心臟。


    理學檢查準確嗎?

    根據 Asif等學者在 2007年發表的論文指出,用理學檢查來診斷自體廔管上游供血不足(inflow stenosis)的正確率有 80%,敏感度是 85%,特異性為 71%;診斷自體廔管下游血管狹窄(outflow stenosis)的正確率有 89%,敏感度 92%,特異性則為 86%,是相當可信的檢查。

    同樣的研究團隊,在隔年又發表一篇探討理學檢查是否同樣適用於人工血管的論文,研究結果是,可以利用理學檢查來評估人工的洗腎血管是否有狹窄的情形,但是準確度不像評估自體廔管來得那麼好。

    2013年美國 KDOQI提出對透析廔管功能監測的指引,其中將理學檢查應用在自體廔管的血流偵測上列為「較建議(preferred)」的等級,應用在人工血管上則是「可接受(acceptable)」的等級。


    監測透析廔管功能有何好處?

    定期監測廔管功能,以有效延長廔管的使用年限,雖然有許多研究結果支持此觀點,但也有研究持反方意見,尚有爭議,未能下定論。

    2016年在 AJKD期刊有一篇系統性回顧與統合分析的文章,針對此疑問,將之前多個研究結果加以歸納分析,最後提出結論:在廔管真正塞住之前就提前發現狹窄病灶並打通,無法增加廔管的使用壽命;但儘早檢查與介入治療,確實可有效減低廔管整個塞住(thrombosis)的發生率。


    透析廔管健檢自己來

    血液透析用的血管通路若臨時塞住,會為病人帶來許多不便,例如無法按時洗腎需承受高血鉀、體液過多等風險、得先去掛急診找血管外科醫師處理所耗去的時間成本、甚至必須暫時先放透析導管到脖子或大腿的靜脈中來洗腎,所帶來的疼痛與不適等。


    定時用理學檢查來為廔管健康做把關,透過眼睛觀察、手指觸摸,或者再加上聽診器,簡單易執行,可隨時操作,更不需要另外掛號排時間做檢查;除了是醫護人員平時在洗腎室就可以做的簡單檢查外,也是相當推薦腎友可以自己學起來的好方法。

    參考資料:
    1. Henrich's Principles and Practice of Dialysis, 5th edition, 2017: Chapter 3. Hemodialysis Vascular Access.
    2. Handbook of Dialysis, 5th edition, 2015: Chapter 8. Arteriovenous Vascular Access Monitoring and Complications.
    3. Interventional Nephrology: Physical Examination as a Tool for Surveillance for the Hemodialysis Arteriovenous Access. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(7):1220-1227.
    4. Clinical Practice Guidelines for Vascular Access. Am J Kidney Dis. 2006;48(suppl 1):S176-S247.
    5. Accuracy of Physical Examination in the Detection of Arteriovenous Fistula Stenosis. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2(6):1191-1194.
    6. Accuracy of Physical Examination in the Detection of Arteriovenous Graft Stenosis. Semin Dial. 2008;21(1):85-88.
    7. Preemptive Correction of Arteriovenous Access Stenosis: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Kidney Dis. 2016;67(3):446-460.

掛號、領藥最方便!

吃出健康

樂活銀髮族

影音專輯