• 2017年5月10日 星期三

    五分鐘具備貧血基本知識

    五分鐘具備貧血基本知識

    貧血時患者可能出現倦怠、頭暈、喘、心悸、頭痛、耳鳴,這些症狀相當不具特異性,所以當患者有貧血症狀時,並不一定會聯想到貧血,而會在其他科別(心臟科,胸腔科,神經科,耳鼻喉科...)求診,醫護人員診斷時一定要把貧血列入考慮!
    這張圖簡單講述貧血的病理生理學,簡單但是重要!這個原則也適用在血液學很多方面(如白血球,血小板),一個人口袋沒有錢(貧血),原因不外乎下列可能:

    1. 錢都儲存在銀行裏了(血都儲存在脾臟裏了)!

    2. 賺錢太少了(紅血球製造太少了)!

    3. 錢花得太兇了(紅血球破壞太多了)!


    為什麼會貧血?

    臨床上,病人產生貧血的機轉,也必須分為這三個方向來思考:

    1. 血都儲存在脾臟

    2. 紅血球破壞太多了:例如出血、溶血

    3. 紅血球製造太少了:包含下列三個方向

         a. 營養缺乏:最常見的是缺乏造血原料鐵、葉酸和維他命B12。

         b. 骨髓內製造紅血球細胞減少:如再生不良性貧血,血癌等。好比血液細胞製造的工廠(骨髓) 被流氓霸佔了,工廠當然製造不出產品。

         c. 紅血球製造效率很差:如發炎或腎臟疾病。


    一定要看平均紅血球容積,了解紅血球的大小!

    臨床上很常見到血液檢驗報告(CBC/DC),大部分人看這個報告的習慣是先看白血球(WBC),再看血色素(Hb)然後跳過中間的數值直接看血小板(platelet)。

    在這邊我要強調看完Hb後,一定要看「平均紅血球容積」(MCV),一定要看MCV,一定要看MCV,很重要所以說三次,一定要養成看MCV的習慣!另外白血球分類(DC)也要看。


    「平均紅血球容積」有這麼重要嗎?

    「平均紅血球容積」很關鍵的線索,可以幫助我們找出病人貧血的原因。

    「平均紅血球容積」高,是所謂的大球性貧血,最常見的原因就是巨紅血球母細胞貧血。

    「平均紅血球容積」低,是所謂的小球性貧血,最常見的原因就是缺鐵性貧血和地中海貧血。

    「平均紅血球容積」正常,是所謂的正常大小性紅血球貧血,很多原因會導致,我們會在下集作討論。


    哪些原因會造成大球性貧血?

    鑑別大球性貧血病因時,其中最重要的就是「巨紅血球母細胞貧血」。

    會導致巨紅血球母細胞貧血的原因就是葉酸和維他命B12的缺乏。

    但是在現在臺灣營養過剩的社會,怎麼會缺乏葉酸和維他命B12 呢?其中原因一定要探討,最常見如下:

    1. 以前接受過胃切除手術,患者會缺少胃分泌產生的內生性因子(intrinsic factor),維他命B12 要和內生性因子結合,才能被腸道吸收,缺乏內生性因子,維他命B12 就無法被腸道吸收!

    2. 萎縮性胃炎

    3. 全素食者

    治療巨紅血球母細胞貧血的方法很容易,只要靜脈或肌肉注射維他命B12和口服葉酸即可。

    治療這類病人醫生的成就感很高,因為臨床上,一治療下去病人的貧血指數會明顯地改善,就好比車子的結構是好的,汽油一加上去車子就立刻可以發動了!

    大球性貧血除了巨紅血球母細胞貧血外,還有哪些其他的原因呢?這個問題的解答是高階者的層次了,其原因還包括

    1. 肝病患者

    2. 酒精上癮者

    3. 甲狀腺功能低下者

    4. 骨髓分化不良症候群患者

    一般而言,1~4 原因的患者,其貧血檢驗數值MCV很少會大於110,MCV大於110之貧血患者就是巨紅血球母細胞貧血了!


    哪些原因會造成小球性貧血?


    小球性貧血最常見的原因就是

    1. 缺鐵性貧血

    2. 地中海貧血(以上1,2原因者佔 80%以上)

    3. 慢性病引起之貧血。請注意 anemia of chronic disease (ACD) 是一個病完整的診斷名稱,不是一個敘述!


     除了上述的3個原因以外,若還要高階層次的答案,得考慮:

    1. 鉛中毒(小兒科或職業相關者,油漆工... 要考慮)

    2. 鐵粒芽紅血球貧血(少見,有家族病史相關)


    鐵在人體是一個動態的平衡,缺鐵性貧血病人若其貧血已經造成小球性貧血,其檢驗確定診斷的方法是血中除了鐵濃度低外,病人血中的鐵飽合度小於20%!

    **鐵飽和度的算法:serum iron(血清鐵)除以TIBC(總鐵結合能力)**


    一定要把缺鐵的原因找出來!

    病人診斷缺鐵性貧血後,不要就到這邊結束,要繼續追下去,一定要把病人為甚麼鐵會缺少的原因找出來!

    女性病人最常見的原因就是月經原因導致的鐵缺乏。

    老年人缺鐵性貧血的原因,有腸胃道出血(例如潰瘍出血),腸胃道癌症(例如大腸癌)和非腸胃道癌症這三個方向一定要去探究!

    Anemia of chronic disease(ACD)的病人大部分是正常大小性紅血球貧血,抽血檢驗的數值是:鐵質低,TIBC 低而 ferritin 高。

    ACD是個diagnosis of rule out,必須要把其他疾病排除後,才能下這個診斷。

    有哪些疾病要和ACD做鑑別診斷呢?最主要要考慮病人是否有腎臟疾病,內分泌疾病(甲狀腺,腎上腺)。另外若病人是小球性貧血的話,就要先把缺鐵性貧血和地中海貧血排除!

    至於會造成正常大小紅血球性貧血的疾病很多,這也是臨床最常會診血液科醫師的原因。

    歡迎繼續收看貧血原因多,小心問清楚,你就會有更完整的概念!

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