貧血時患者可能出現倦怠、頭暈、喘、心悸、頭痛、耳鳴，這些症狀相當不具特異性，所以當患者有貧血症狀時，並不一定會聯想到貧血，而會在其他科別（心臟科，胸腔科，神經科，耳鼻喉科…）求診，醫護人員診斷時一定要把貧血列入考慮！
這張圖簡單講述貧血的病理生理學，簡單但是重要！這個原則也適用在血液學很多方面（如白血球，血小板），一個人口袋沒有錢（貧血），原因不外乎下列可能：
1. 錢都儲存在銀行裏了（血都儲存在脾臟裏了）！
2. 賺錢太少了（紅血球製造太少了）！
3. 錢花得太兇了（紅血球破壞太多了）！
為什麼會貧血？
臨床上，病人產生貧血的機轉，也必須分為這三個方向來思考：
1. 血都儲存在脾臟
2. 紅血球破壞太多了：例如出血、溶血
3. 紅血球製造太少了：包含下列三個方向
a. 營養缺乏：最常見的是缺乏造血原料鐵、葉酸和維他命B12。
b. 骨髓內製造紅血球細胞減少：如再生不良性貧血，血癌等。好比血液細胞製造的工廠（骨髓） 被流氓霸佔了，工廠當然製造不出產品。
c. 紅血球製造效率很差：如發炎或腎臟疾病。
一定要看平均紅血球容積，了解紅血球的大小！
臨床上很常見到血液檢驗報告（CBC/DC），大部分人看這個報告的習慣是先看白血球（WBC），再看血色素（Hb）然後跳過中間的數值直接看血小板（platelet）。
在這邊我要強調看完Hb後，一定要看「平均紅血球容積」（MCV），一定要看MCV，一定要看MCV，很重要所以說三次，一定要養成看MCV的習慣！另外白血球分類（DC）也要看。
「平均紅血球容積」有這麼重要嗎？
「平均紅血球容積」很關鍵的線索，可以幫助我們找出病人貧血的原因。
「平均紅血球容積」高，是所謂的大球性貧血，最常見的原因就是巨紅血球母細胞貧血。
「平均紅血球容積」低，是所謂的小球性貧血，最常見的原因就是缺鐵性貧血和地中海貧血。
「平均紅血球容積」正常，是所謂的正常大小性紅血球貧血，很多原因會導致，我們會在下集作討論。
哪些原因會造成大球性貧血？
鑑別大球性貧血病因時，其中最重要的就是「巨紅血球母細胞貧血」。
會導致巨紅血球母細胞貧血的原因就是葉酸和維他命B12的缺乏。
但是在現在臺灣營養過剩的社會，怎麼會缺乏葉酸和維他命B12 呢？其中原因一定要探討，最常見如下：
1. 以前接受過胃切除手術，患者會缺少胃分泌產生的內生性因子（intrinsic factor），維他命B12 要和內生性因子結合，才能被腸道吸收，缺乏內生性因子，維他命B12 就無法被腸道吸收！
2. 萎縮性胃炎
3. 全素食者
治療巨紅血球母細胞貧血的方法很容易，只要靜脈或肌肉注射維他命B12和口服葉酸即可。
治療這類病人醫生的成就感很高，因為臨床上，一治療下去病人的貧血指數會明顯地改善，就好比車子的結構是好的，汽油一加上去車子就立刻可以發動了！
大球性貧血除了巨紅血球母細胞貧血外，還有哪些其他的原因呢？這個問題的解答是高階者的層次了，其原因還包括
1. 肝病患者
2. 酒精上癮者
3. 甲狀腺功能低下者
4. 骨髓分化不良症候群患者
一般而言，1～4 原因的患者，其貧血檢驗數值MCV很少會大於110，MCV大於110之貧血患者就是巨紅血球母細胞貧血了！
哪些原因會造成小球性貧血？
小球性貧血最常見的原因就是
1. 缺鐵性貧血
2. 地中海貧血（以上1，2原因者佔 80%以上）
3. 慢性病引起之貧血。請注意 anemia of chronic disease （ACD） 是一個病完整的診斷名稱，不是一個敘述！
除了上述的3個原因以外，若還要高階層次的答案，得考慮：
1. 鉛中毒（小兒科或職業相關者，油漆工… 要考慮）
2. 鐵粒芽紅血球貧血（少見，有家族病史相關）
鐵在人體是一個動態的平衡，缺鐵性貧血病人若其貧血已經造成小球性貧血，其檢驗確定診斷的方法是血中除了鐵濃度低外，病人血中的鐵飽合度小於20%！
**鐵飽和度的算法：serum iron（血清鐵）除以TIBC（總鐵結合能力）**
一定要把缺鐵的原因找出來！
病人診斷缺鐵性貧血後，不要就到這邊結束，要繼續追下去，一定要把病人為甚麼鐵會缺少的原因找出來！
女性病人最常見的原因就是月經原因導致的鐵缺乏。
老年人缺鐵性貧血的原因，有腸胃道出血（例如潰瘍出血），腸胃道癌症（例如大腸癌）和非腸胃道癌症這三個方向一定要去探究！
Anemia of chronic disease（ACD）的病人大部分是正常大小性紅血球貧血，抽血檢驗的數值是：鐵質低，TIBC 低而 ferritin 高。
ACD是個diagnosis of rule out，必須要把其他疾病排除後，才能下這個診斷。
有哪些疾病要和ACD做鑑別診斷呢？最主要要考慮病人是否有腎臟疾病，內分泌疾病（甲狀腺，腎上腺）。另外若病人是小球性貧血的話，就要先把缺鐵性貧血和地中海貧血排除！
至於會造成正常大小紅血球性貧血的疾病很多，這也是臨床最常會診血液科醫師的原因。
歡迎繼續收看貧血原因多，小心問清楚，你就會有更完整的概念！
