• 2017年5月10日 星期三

    貧血原因多,小心問清楚!


    導致貧血的原因很多,讓我們根據醫學診療的基本架構:病史的詢問,身體檢查,檢驗注意事項和臨床常見的錯誤一一跟大家說明。


    從病史中找出貧血的線索

    在病史的詢問方面,我們要了解患者無論是現在或過去,有無手術或外傷?有無消化性潰瘍?有無解黑便?

    病人有沒有吃什麼藥物?止痛藥,阿斯匹靈? NSAID? 喝酒?

    病人的營養狀況如何?老年人? 酒癮? 素食者?

    以上的線索都和貧血有關!

    發生貧血的時間長短很重要?是最近才發生?還是已經貧血好幾個星期,好幾個月了?從病人的病歷資料查看,可以找到些蛛絲馬跡!

    若病人陳述說從小學,國中,學生時代開始就知道自己有貧血了,那就要懷疑病人可能有遺傳性疾病(地中海貧血)?

    若懷疑病人的血球製造工廠骨髓有被抑制的可能?可以看一看除了紅血球外,白血球或血小板是否也有減少的情況?

    若已經診斷或發現病人有缺鐵性貧血,一定要進一步去探究缺鐵的原因?要問病人月經經血量,月經週期?腸胃道出血,腸胃道癌症的可能?

    如果發現發現病人有骨髓抑制的現象,還要再進一步了解,病人的飲食狀況是否足夠?有無酒癮?有無萎縮性胃炎,或幽門桿菌的感染?或病人有無使用抑制胃酸分泌的藥物?這些都會導致骨髓抑制的可能。


    有沒有可能是溶血性貧血?

    若懷疑病人的紅血球被破壞導致溶血性貧血時,我們要做以下檢驗來確認:

    1. CBC血液檢查:看Hb 有沒有快速減少?

    2. 膽紅素:看間接膽紅素有沒有增加。(間接膽紅素 indirect bilirubin 的算法:total bilirubin減掉direct bilirubin)一般溶血性貧血的病人其total bilirubin很少會大於5,如果大於 5 的話,要考慮病人肝臟問題才是導致其黃疸的主因!

    3. LDH(乳酸脫氫酶)增加:紅血球被破壞後,細胞質內的LDH會大量跑到血液中。事實上,LDH 的高低是最能及時呈現病人紅血球溶血的嚴重程度!

    4. Haptoglobin(結合球蛋白)有沒有下降:haptoglobin (結合球蛋白)會和溶血後的血紅素結合,因此,溶血的病人其血中的haptoglobin(結合球蛋白)會下降!


    複習一下,溶血性貧血的病人要抽血做那些檢查呢?
    1. CBC血液檢查
    2. Indirect bilirubin (間接膽紅素)
    3. LDH (乳酸脫氫酶)
    4. Haptoglobin (結合球蛋白)


    替貧血患者做身體檢查,要留意什麼?

    貧血的病人需要做那些身體的理學檢查呢?

    首先,要評估病人身體蒼白的程度,包括臉,眼睛的結膜,手掌和指甲,資深的醫護人員用此可以累積自己的臨床經驗和感覺,看這個病人的蒼白的程度來猜測其血紅素的高低!

    檢查眼睛時要順便看鞏膜有無黃疸!檢查病人是否有心跳加速,發燒,姿態性低血壓或呼吸困難...等。

    另外再檢查頸部,腋下,鼠蹊部有無淋巴結腫大,有沒有骨頭觸痛的症狀,這些都是間接顯示病人是否有癌症的可能!


    血液檢驗報告中該注意哪些項目?

    檢驗報告中還有什麼要注意的?

    白血球的分類(DC)要注意看:

    1. 白血球增高或降低可能代表感染或發炎

    2. 單核球增加在骨髓分化不良症候群(MDS)常見

    3. 嗜酸性白血球增加在寄生蟲感染或過敏性疾病常見

    4. 若血中芽細胞出現很多,就要考慮血癌的可能了!

    不要看RDW(紅血球分佈寬度),有些人會用這個數值來辨別地中海貧血或缺鐵性貧血,但是我個人的臨床經驗,專一度不高,會常常槓龜,因此,不建議大家使用!


    檢驗報告中的血小板數值:

    1. 增高:要考慮感染性疾病、骨髓增生疾病(MPD)、和缺鐵性貧血(因缺鐵,血小板被動性的增多)。

    2. 降低:要考慮敗血症、自體免疫性疾病(如紅斑性狼昌瘡SLE,風濕性關節炎RA....)、脾臟腫大、骨髓被侵犯的疾病或血栓性血小板減少性紫斑症(TTP)

    另外,若抽血發現有NRBC(有核的紅血球),那代表什麼意義呢?

    一般在血液中循環的紅血球是沒有細胞核。除了血液科的疾病外,在非血液科的疾病抽血發現NRBC,那表示疾病狀況嚴重,正規軍已經不夠用,導致新兵(NRBC) 被徵召入伍上戰場,通常,病人的預後都不太好了!

    臨床上,我們看見的貧血病人,常常都不是只有單一原因,很多都是多重原因所導致!

    例如:地中海貧血病人也會有缺鐵性貧血產生的可能、慢性病導致之貧血的病人也可能會有缺鐵性貧血、溶血性貧血的病人也有可能合併腸胃道出血或是感染症。

    這些病人貧血原因的探討就必需如抽絲剝繭般一一把原因釐清。但是,這裡強調的是單一原因的貧血要熟悉與清楚,否則,單一方程式都不會解了,怎麼去解多重聯立方程式?

    根據血液科第一名的期刊Blood的研究論文,作者發現老年人的貧血,大致有這幾項原因:

    1. 約1/3 病人是營養素缺乏所引起的,如缺鐵,缺葉酸或維他命B12。

    2. 約1/3 病人是腎臟疾病或是慢性疾病所引起的

    3. 最後1/3 病人再怎麼找,原因還是不明,(據推測這樣的病人中有17%是懷疑骨髓分化不良症候群所引起。)

    所以,會診的時候不要再為難血液科醫師了,因為有1/3病人貧血的原因很難確立!


    常見錯誤要避免!

    最後,要提醒大家關於貧血、輸血常見的錯誤!

    1. 一發現病人有貧血,都沒有把該抽的檢驗預先抽起來,就直接輸血!這樣事後再去抽血探究原因,得到的答案往往是模擬兩可,再找血液科醫師來也是無解!

    2. 不分貧血的原因,就進行侵入性的檢查,如骨髓切片,胃鏡大腸鏡

    3. 發現病人有嚴重貧血,抽血準備輸血,但是血庫的檢驗人員跟醫師回報說,病人的血中有很多抗體反應。這時,醫生害怕輸血的抗原抗體反應,而不敢輸血。事實上,除了ABO血型不合之輸錯血外,輸血反應不太會致命,因此,利弊要好好權衡,若病人已經在加護病房休克了,先把命救回來再說吧,輸血後的反應可以一一來處理!

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