剛查完早班的病人，準備離開洗腎室時，我被一位下午班的腎友家屬叫住。
「張醫師，想請教您一下，我看媽媽這幾個月的抽血報告，發現她的白蛋白愈來愈低，怎麼辦？」女兒憂心忡忡地問我。
「白蛋白是重要的營養指標，數值一直往下掉，可不是件好事情！有鼓勵媽媽多吃一點嗎？」我詢問一下患者的進食情況。
「嗯，吃的方面我們會再努力加強。但我聽隔壁床的阿伯說，他有另外買營養針，洗腎時順便打進體內，他覺得體力改善不少！打營養針真的有幫忙嗎？」
這位認真的家屬提出了一個好問題。
提高洗腎病人營養的方法
有許多原因會造成腎友得到蛋白質熱量耗損症候群（Protein-energy wasting, PEW；即營養不良）。
洗腎病人出現營養不良的情況時，抵抗力也會隨之變差，容易感染、較易伴隨心血管疾病、甚至住院率、死亡率都會比較高。
若發現病人食慾變差吃不下、體重一直減輕，抽血數據中的白蛋白、血色素、總膽固醇等營養指標都往下掉，已符合營養不良的診斷時，務必要先確認一天攝取的蛋白質、總熱量是否足夠？
根據 KDOQI 治療指引的建議，洗腎患者每日的蛋白質攝取量要 1.2 g/kg 以上、熱量攝取要 35 kcal/kg 以上。
若不足量，首選還是建議從嘴巴進食補充，不管是增加每餐的量、或是在正餐之後再吃些小點心、甚至可考慮帶食物到洗腎室邊洗邊吃，都是可以增加食物攝取量的方式。
如果病人就是不願意張嘴吃東西或吃不下，根據教科書或國際治療指引的建議，下一步應該是要考慮插鼻胃管或做胃造廔，用管灌餵食來確保足夠的營養攝取。
但在實際情況下，若病人活動力尚可，吃東西也不太會嗆到，醫師很難說服家屬或病人本人插鼻胃管來增加進食量，以改善營養不良的狀態。
這時，也許可以考慮在洗腎時從洗腎管路順便滴注營養成分至病人體內，即透析中靜脈營養補充（intradialytic parenteral nutrition, IDPN）。
透析中靜脈營養補充的優點
邊洗腎邊打營養針，有許多方便之處，如下述：
● 提供額外的營養補充。
● 隨洗腎管路滴注至體內，病人可少挨一針之痛。
● 直接滴注營養針，內含成分與輸液總量等資訊，一目瞭然，清楚好掌握。
● 可順便把滴注進去的多餘水分洗出來，不會造成病人額外的體液負擔。
● 能在洗腎過程中完成，不影響病人原本的生活作息。
透析中打營養針真的有用嗎？
也許會有人提出疑問：「洗腎中同時打營養針，這些養分會不會馬上就被洗掉？」
有研究者針對 8 位血液透析患者做了一個實驗，一次是在洗腎時滴注 800 毫升的生理食鹽水，另一次則是在洗腎時給予等體積的營養補充液（內含胺基酸與葡萄糖）。結果發現：
此實驗也指出，透析過程輸注的營養成分，其中 79% 的胺基酸都有保存下來而沒被洗掉。
另外，有研究發現，若在洗腎中同時給予靜脈營養補充，和沒有給營養針者相比，這段時間內全身蛋白質的合成有上升、分解則是下降，體內是處於促進蛋白質合成的狀態（anabolism）。
可惜的是，當透析結束，不再有營養針打至體內後，透析靜脈營養補充帶來的好處也跟著消失，原本的促蛋白質合成狀態不再，和沒有打營養針者一樣，在透析結束後兩小時內都處於高分解代謝狀態（catabolism）。
打營養針後的臨床助益
過去雖有一些關於透析靜脈營養補充的研究，但結果不一，有的發現接受補充者確實能提升白蛋白、增加體重、降低住院率或死亡率，卻也有研究結果沒有看到這些好處。
可能的解釋原因是，這些研究的實驗對象人數太少、追蹤時間太短、有些受試者本身沒有營養不良的困擾、屬於回溯型研究而非隨機對照試驗。
2007 年由 Cano 等學者所主持的 FINE（French Intradialytic Nutrition Evaluation）study，是迄今研究人數最多（186 位）且設計較嚴謹的前瞻性隨機對照研究。
追蹤兩年後發現，給予透析靜脈營養並增加額外口服營養補充的實驗組（IDPN + ONS），和單純給予口服營養補充的對照組（ONS）相比，兩組病患的營養指標（血清前白蛋白，prealbumin）上升程度相似，兩組的住院率與死亡率雖都有下降，但彼此之間無顯著差異。
這個結果告訴我們，不管是單靠口服營養補充、或除口服外再加透析中靜脈營養補充，確實可有效改善病人的營養狀態，逆轉諸多不良預後。
但若只在洗腎中打靜脈營養針，沒有額外增加口服營養補充的量，效果又如何呢？
時隔十年，在 2017 年另有學者發表一個前瞻性隨機對照試驗，將 107 位營養不良的血液透析患者分成兩組，實驗組在一週三次的透析療程中同時給予靜脈營養補充（IDPN）達四個月，對照組僅提供營養諮詢。
實驗結束後再追蹤三個月，發現有給予靜脈營養補充的實驗組，血清前白蛋白（prealbumin）這個營養指標有顯著上升，對照組則否。
該研究也發現，中度營養不良患者在經透析靜脈營養補充之後的營養改善顯著程度優於重度營養不良患者。也就是說，只要營養不良的情況不是太嚴重，洗腎中同時給予靜脈營養補充確實能提升營養指標。
真的那麼好，完全沒缺點嗎？
雖然經研究證實，透析靜脈營養補充確實能提升營養、改善預後，但它也有一些缺點：
● 只能在洗腎時補充，提供有限，無法做為單一的營養來源。
需額外花錢購買。
● 如果針劑成份含有大量葡萄糖，在短時間內快速給予要小心可能出現反應性低血糖（reactive hypoglycemia）。
● 若補充過量胺基酸，可能會使得血氨（NH3, ammonia）與血中尿素氮（BUN）濃度上升，造成氮血症（azotemia），甚至導致肝硬化患者出現肝性腦病變（俗稱肝昏迷）。
● 若營養針劑的製程不佳、品管不嚴，恐有感染的疑慮。
是否建議洗腎中打營養針？
我的答案會是：真的無法進食，再考慮打營養針。
前述的 FINE study 告訴我們，單純提高口服營養補充的量，效果不遜於打營養針再加口服營養補充。也就是自己多吃就夠了，額外花錢買營養針來打不見得會更好。
畢竟從嘴巴進食，經消化道分解食物後，再從中吸收營養，還是最符合正常生理；只要病人確實吃得下，我們都會鼓勵要從嘴巴進食來增加養分攝取。
但若食慾很差，就是無法吃進那麼多的蛋白質與熱量，插鼻胃管以利進食此方案在經討論後也不列入考慮時，洗腎中順便從靜脈管路補充營養，確實是一個可有效提升營養的解決方案。
最後要提醒的是，每位患者的情況不一，不是所有腎友都適用透析靜脈營養補充，務必要與您的洗腎室醫師充分討論後再做決定。
延伸閱讀
透析中進食到底好不好？應該怎麼吃？
參考資料
Is There a Role for Intradialytic Parenteral Nutrition? A Review of the Evidence. Am J Kidney Dis. 2010;55(2):352-364.
Intradialytic Parenteral Nutrition in Maintenance Hemodialysis Patients Suffering from Protein-Energy Wasting. Results of a Multicenter, Open, Prospective, Randomized Trial. Clin Nutri. 2017;36(1):107-117.
Handbook of Nutrition and the Kidney, 7th edition, 2018: Chapter 12. Nutritional Requirements in Hemodialysis Patients.
