「醫師，我最近很容易喘耶。」回診的王女士說，她是一位腎盂癌三期的患者，約一年前已接受手術治療，並定期於門診追蹤。
這次胸部X光顯示有肺部腫瘤，後續的切片證實是泌尿上皮癌轉移到肺臟，確定診斷後便開始進行化學治療。林口長庚醫院腫瘤科蘇柏榮醫師表示，作完6個療程後，肺部腫瘤縮小，症狀也有改善，但是因為副作用較明顯，手腳會發麻，且有影響腎功能的疑慮，而無法繼續使用化療。
在過去，泌尿上皮癌遠端轉移的患者的存活期大約12至15個月。蘇柏榮醫師說，當時正好有免疫治療臨床試驗的機會，便跟患者討論，她願意嘗試免疫治療。接受免疫治療4、5個月後，患者肺部的腫瘤持續縮小到看不見，且沒有明顯副作用，患者不用擔心血球下降，可以照常工作、煮飯、跳土風舞、做自己想做的事，讓她相當開心，也願意持續回診治療，至今已超過4年。
針對晚期、轉移的泌尿上皮癌，先使用化學治療，然後接續用免疫治療作維持治療，能夠突破傳統治療困境，顯著提升治療成效，還可維持生活品質。蘇柏榮醫師說，「讓患者活得久、活得好，是醫療團隊最大的期待！」
我們的泌尿系統可分成上段與下段，上段包括腎臟、輸尿管，下段有膀胱、尿道。蘇柏榮醫師解釋，泌尿上皮是分布在泌尿系統內會接觸尿液的上皮組織，從腎盂、輸尿管、膀胱、尿道皆有泌尿上皮。當泌尿上皮病變產生惡性腫瘤，便稱為泌尿上皮癌（urothelial carcinoma）。
泌尿上皮癌好發於中老年人，大多是在60幾歲，蘇柏榮醫師說，不過有時候也會遇到一些較年輕，30、40歲便出現泌尿上皮癌的患者。
泌尿上皮癌的危險因子包括抽菸、頻繁染髮、砷暴露、使用含有馬兜鈴酸的中藥材等，蘇柏榮醫師說，若有家族病史，也可能增加罹患泌尿上皮癌的風險。
泌尿上皮癌初期沒有明顯症狀，隨著病情進展，較常見的症狀是無痛性血尿。蘇柏榮醫師說，上泌尿道與下泌尿道的症狀有些差異，出現在下泌尿道（如膀胱）的泌尿上皮癌，血尿會比較明顯；出現在上泌尿道（如腎盂、輸尿管）的泌尿上皮癌，除了可能出現血尿，還可能造成尿路阻塞，導致腎臟水腫、腰痛、腎功能惡化等。
出現在膀胱的泌尿上皮癌，因為血尿較明顯，患者較容易發現，而提早就醫。在台灣，大約5至6成的膀胱癌於確定診斷時是比較早期的階段，早期接受治療的預後也會比較好。蘇柏榮醫師說，出現在上泌尿道的泌尿上皮癌，血尿較不明顯，診斷檢查也比較困難，往往較晚期才發現。
泌尿上皮癌需要做哪些檢查？
針對泌尿上皮癌，會收集尿液做細胞學檢查，安排影像檢查如超音波、電腦斷層、核磁共振等，以評估腫瘤侵犯的程度與遠端轉移的狀況。蘇柏榮醫師說，利用膀胱鏡、輸尿管鏡等內視鏡檢查，可以觀察腫瘤並進行切片，取出腫瘤組織讓病理科醫師確定診斷。
膀胱的空間較大，有較多空間操作膀胱鏡。蘇柏榮醫師說，至於輸尿管則是又細又長，且可能被腫瘤堵住或壓迫，檢查難度便會增加許多。
泌尿上皮癌的手術治療
治療膀胱的泌尿上皮癌會以肌肉層侵犯做分界，沒有侵犯肌肉層就是零期、一期的病人，通常是利用經尿道膀胱鏡做腫瘤刮除手術。蘇柏榮醫師說，若是屬於高風險的病人，例如多發或反覆復發，就會在利用經尿道膀胱內視鏡腫瘤刮除手術後，還會搭配膀胱內的藥物灌注治療。
如果已經侵犯肌肉層、還沒有遠端轉移，在病人的腎功能正常的狀況下，標準治療是建議做新輔助化療，完成新輔助化療之後再做根治性全膀胱切除手術。進行全膀胱切除後，還會需要作膀胱重建。
治療腎盂癌、輸尿管癌等上泌尿道的泌尿上皮癌時，常會遭遇一些困難，因為確定診斷時腫瘤比較嚴重，甚至影響腎臟功能。蘇柏榮醫師說，目前的傾向是在評估後能夠手術，便手術治療，手術後再根據狀況決定是否做輔助性化療。
免疫治療幫助突破治療困境
泌尿上皮癌的全身性治療會使用化學治療，一線化學治療的中位數存活時間大概落在12到15個月，由於累積較高劑量後可能影響腎功能、神經與聽力，較不適合長期使用。一旦進到二線化學治療，效果又會更差。
近年來持續發展的免疫治療已被運用於泌尿上皮癌，幫助提升治療成效。蘇柏榮醫師說，相較於二線化學治療，使用免疫治療的有效時間與存活時間會顯著延長。
免疫治療的機轉是透過免疫檢查點抑制劑，促使T細胞對癌細胞發動攻擊。蘇柏榮醫師解釋，T細胞表面具有PD-1，當癌細胞表面的PD-L1與PD-1接合時，會抑制T細胞活化，而讓癌細胞躲過T細胞的攻擊。免疫治療的藥物能夠與免疫檢查點結合，避免PD-L1與PD-1接合，T細胞便會消滅癌細胞。
過去免疫治療也被運用於一線治療，幫助腎功能較差、不適合接受化學治療的患者，達到較佳的治療成效。蘇柏榮醫師說，新的臨床試驗證實，對於適合化療的病患先進行4至6個療程的化學治療，腫瘤獲得控制者，再使用免疫治療作維持治療，更能顯著延長晚期泌尿上皮癌的存活期，因此也成為目前的標準治療方式。
「當時我們有6位患者參與，至今已超過4年，其中有4位患者仍然存活。」蘇柏榮醫師說，「相較於化學治療，免疫治療的副作用較輕微。在臨床試驗中，因為嚴重副作用而需要停藥並使用高劑量類固醇治療的比例小於一成，可維持良好生活品質，幫助患者除了活得較久，也活得較好。」
接受化學治療時，患者要攝取均衡營養、充足水分，請多洗手、避免生食、避開人潮，降低感染的機會。蘇柏榮醫師說，進入免疫治療後，整體狀況會輕鬆許多，多數患者沒有什麼特別的感覺，不過也會請患者留意一些免疫相關副作用，例如咳嗽、腸胃不適、腹瀉、倦怠、食慾不振、肝功能異常、腎功能異常等。
貼心小提醒
泌尿上皮癌會出現在腎盂、輸尿管、膀胱等處，膀胱的泌尿上皮癌可能出現較明顯的血尿，腎盂、輸尿管的泌尿上皮癌往往會較晚發現，可能出現腎臟水腫、腰痛、血尿、腎功能惡化等狀況。
膀胱癌未侵犯肌肉層時，可使用經尿道膀胱內視鏡刮除腫瘤；膀胱癌已侵犯肌肉層時，便須考慮根治性全膀胱切除手術。蘇柏榮醫師說，腎盂癌與輸尿管癌若有機會切除，便會建議手術切除。
針對晚期、轉移的泌尿上皮癌，可以先使用化學治療，然後再以免疫治療作維持治療，幫助提升治療成效，顯著延長存活期。蘇柏榮醫師說，由於免疫治療的副作用較輕，可以維持生活品質，讓患者有機會活得久、也活得好！
