「醫師，我這幾天解出來的都是黑便。」五十多歲的王先生向醫師抱怨。
「最近有吃什麼藥嗎？」醫師問。
「前一陣子因為急性心肌梗塞，放了心臟支架，所以每天都吃阿斯匹靈和抗血小板藥物。」
「當患者解黑便時，代表有上消化道出血，」臺北榮民總醫院心臟內科宋思賢醫師指出，「長期服用阿斯匹靈，可能出現腸胃不適、消化道潰瘍、甚至胃或十二指腸出血的狀況〔1〕，一定要提高警覺，及早處理。」
王先生因為腸胃道出血較嚴重，所以只好暫時停藥治療，雖然停藥後出血漸漸止住了，但是卻發生急性血栓造成心肌梗塞，並出現猝死性心律不整。幸好患者還在醫院裡，經過緊急處理，狀況才穩定下來。
宋思賢醫師提醒，心血管疾病患者服用阿斯匹靈和抗血小板藥物時若有出現出血的狀況，應立刻告知醫師，才能及早處理、調整藥物，避免棘手的併發症。
注意日夜溫差變化，避免誤踩心肌梗塞地雷
動脈粥狀硬化最主要的風險因子是三高（高血壓、高血糖、高血脂）與抽菸。宋思賢醫師表示，一旦心臟的冠狀動脈產生粥狀硬化，血管斑塊會讓動脈逐漸狹窄，產生心肌梗塞的風險也越來越高〔2〕。
天氣寒冷的時候，交感神經會亢奮，刺激血管收縮，宋思賢醫師說，原本已經狹窄的冠狀動脈血管若因為天氣寒冷而收縮，便很容易產生心絞痛、心臟缺氧的症狀〔3〕。
倘若血管斑塊是不穩定的斑塊，很可能會破裂，而在局部形成血塊，而把血管完全堵住，造成心肌梗塞。宋思賢醫師就臨床觀察指出，除了冬天之外，清晨也是容易出現心肌梗塞、中風的時段。
心肌梗塞一定要做心導管治療，裝心臟支架嗎？
當心肌重度缺氧時，通常伴隨胸痛胸悶症狀，這時一定要盡快搶救，否則心肌會在短時間內壞死。根據冠狀動脈狹窄的位置、嚴重程度，醫師會使用心導管手術或冠狀動脈繞道手術來恢復血液灌流。
心導管手術是利用氣球導管撐開狹窄的血管並放置支架，維持血液暢通；冠狀動脈繞道手術是在冠狀動脈接上一段血管，讓血流能夠繞過狹窄的部位，進入遠端的冠狀動脈。
「雖然現在的心導管技術很進步，但是接受治療後，並非一勞永逸。」宋思賢醫師強調，「置放支架處的血管會有再狹窄的風險，而在沒有放支架的地方，也有可能形成新的血管斑塊，而造成狹窄。」
血管支架畢竟外來物，所以會刺激血管產生一些發炎反應或過敏反應，而有產生血栓的可能性。宋思賢醫師說，放完支架後，務必依照醫師的指示使用雙抗治療，也就是阿斯匹靈和抗血小板藥物，降低支架血栓反應的風險。等到支架被血管內皮包覆之後，形成血栓的風險會大幅下降〔4〕。
心血管疾病的次級預防: 合適的抗血小板藥物治療
所謂初級預防（primary prevention）是預防心血管疾病發生，次級預防（secondary prevention）則是避免心血管事件再次發生，讓心肌梗塞的病人不要再發生心肌梗塞、中風的病人不要再發生中風。宋思賢醫師以高血脂患者為例說明，曾發生心血管疾病之患者應將低密度膽固醇控制在 70 mg/dL 以下，如果同時有糖尿病的話，希望能更低一點，降到 55 mg/dL 以下〔5〕。
在遵循醫囑規律以藥物治療的同時，也建議配合生活習慣的改變，包括戒菸、戒酒、規律運動、體重控制等，飲食方面則是在均衡飲食的前題下，選擇少 油、少鹽、少糖的菜色。
「次級預防跟初級預防最大的差別，就是必須使用抗血小板藥物。」宋思賢醫師說，「使用阿斯匹靈時，患者若感到腸胃不適，可以加上胃藥。若有出現胃潰瘍或出血，便要調整藥物，改用較沒有腸胃道副作用的抗血小板藥物。年紀越大的患者，因為阿斯匹靈而出血的風險相對較高〔6〕，使用時要特別留意。」
根據國際治療指引，只要發生急性冠心症，包括不穩定心絞痛或急性心肌梗塞，患者就應該服用雙重抗血小板藥物治療 12 個月，利用不同的抗血小板機轉，預防血栓形成〔7〕。宋思賢醫師說，根據研究，急性冠心症病人使用 12 個月雙抗治療，跟只使用 1 個月雙抗治療相比較，使用 12 個月雙抗治療可以有效減少心血管疾病發生死亡，包含中風、心肌梗塞等。
接受抗血小板藥物治療時，亞洲人發生腦出血、胃腸道出血的風險比歐美來得高〔8〕〔9〕，宋思賢醫師說，患者可以與醫師討論合適的抗血小板藥物，在療效與安全性間取得平衡，能夠預防心肌梗塞又不要增加出血的風險。如果發現很容易瘀青、解尿出血、排便出血，請務必即時跟醫師反應，以適時調整藥物。貼心小提醒: 遠離三高 降低中風、心肌梗塞等缺血事件再發危機動脈粥狀硬化是在日積月累中形成，大家要把高血壓、高血糖、高血脂等危險因子控制好，也要維持健康生活型態，降低心血管疾病的風險。
如果發生過中風、心肌梗塞，更要注重次級預防，並依照指示服用雙重抗血小板藥物治療，宋思賢醫師叮嚀，若有觀察到出血、腸胃不適等副作用，請向醫師詳細說明，才能即時調整！
參考資料：
1. García Rodríguez LA et al. PLoS ONE. 2016; 11(8): e0160046.
2. 衛生福利部國民健康署/認識冠心病
3. Conlon KC, Rajkovich NB, White-Newsome JL, Larsen L, O’Neill MS. Preventing cold-related morbidity and mortality in a changing climate. Maturitas. 2011 Jul;69(3):197-202. doi:
10.1016/j.maturitas.2011.04.004. Epub 2011 May 17. PMID: 21592693; PMCID: PMC3119517.
4. Smits PC, Frigoli E, Tijssen J, Jüni P, Vranckx P, Ozaki Y, Morice MC, Chevalier B, Onuma Y, Windecker S, Tonino PAL, Roffi M, Lesiak M, Mahfoud F, Bartunek J, Hildick-Smith D, Colombo A, Stankovic G, Iñiguez A, Schultz C, Kornowski R, Ong PJL, Alasnag M, Rodriguez AE,
Moschovitis A, Laanmets P, Heg D, Valgimigli M; MASTER DAPT Investigators. Abbreviated Antiplatelet Therapy in Patients at High Bleeding Risk With or Without Oral Anticoagulant Therapy After Coronary Stenting: An Open-Label, Randomized, Controlled Trial. Circulation. 2021 Oct 12;144(15):1196-1211. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056680. Epub 2021 Aug
29. PMID: 34455849; PMCID: PMC8500374.
5. 2017 Taiwan lipid guidelines for high risk patient
6. Hirsch C. Daily aspirin for primary prevention increased risk for major GI bleeding in healthy older adults. Ann Intern Med. 2021 Jan;174(1):JC4. doi: 10.7326/ACPJ202101190-004. Epub 2021 Jan 5. PMID: 33395330.
7. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS
8. 社團法人台灣腦中風學會/抗血小板劑對於腦中風的次級預防：中西的不同
9. Levine GN, Jeong YH, Goto S, Anderson JL, Huo Y, Mega JL, Taubert K, Smith SC Jr. World heart federation expert consensus statement on antiplatelet therapy in east asian patients with ACS or undergoing PCI. Glob Heart. 2014 Dec;9(4):457-67. doi:
10.1016/j.gheart.2014.08.001. Epub 2014 Aug 26. PMID: 25592800.
MAT-TW-2200388-1.0-052022
