門診來了一位初診病患廖阿姨，因健檢報告發現腎功能異常，便來看診諮詢。
我翻了一下她的報告，除了在尿蛋白、腎絲球過濾率這幾處有紅字外，肝功能也有異常，順口多問兩句：「我看妳的肝功能也是紅字耶！是因為太常熬夜嗎？」
「可能是因為我有 C 型肝炎的關係吧，好多年前抽血檢查就知道了！」廖阿姨平靜地說。
「原來妳有 C 肝啊！這會讓肝臟處於慢性發炎的狀態，增加之後得到肝硬化、甚至肝癌的機率！有考慮去治療 C 肝嗎？」
「我朋友在多年前曾治療過，聽她說用藥期間出現好多副作用，嚇得我不敢去看醫生。」
「不過，妳知道 C 肝病毒也會傷腎，讓妳出現蛋白尿嗎？」
「蝦米！原來肝病和腎病也有關聯啊？ 」廖阿姨感到一頭霧水。
C 肝病毒導致一身都是病
C 型肝炎在台灣的盛行率約為 2～4%，除了會造成肝臟慢性發炎，導致肝硬化、肝癌外；研究指出，有 74% 的 C 肝患者會合併出現肝臟以外的疾病，包括：糖尿病、冷凝球蛋白血症、慢性腎臟病、心血管疾病、淋巴組織增生性疾病、緩發性皮膚病變紫質症、扁平苔蘚、憂鬱症等。
罹患慢性 C 型肝炎，會增加得到腎絲球疾病的機率，臨床上可能會出現高血壓、蛋白尿、尿潛血、甚至腎功能異常。
有一個研究為感染 C 肝的病人做腎臟切片，發現竟有高達 55%的人其腎絲球結構有異狀，但在這群切片發現有腎絲球病變的 C 肝患者中，僅 18% 驗尿有異，剩下約八成病人抽血或驗尿檢查完全沒發現腎功能異常。由此可推測，C 肝患者得到腎絲球疾病的機率被嚴重低估，實際數字可能會更高！
病患在感染 C 型肝炎病毒後，導致腎功能變差以致慢性腎臟病的可能機轉如下：
•免疫複合物沈澱在腎臟，使得腎絲球結構產生變化導致疾病。
•病毒直接感染腎絲球與腎小管，造成細胞病變效應（cytopathic effect）。
•細胞產生胰島素阻抗性，使得血中胰島素分泌量增加，進而造成腎臟細胞過度增生、mesangial cell 大量分泌會傷腎的物質 angiotensin II。
•粥狀動脈硬化，除了影響心血管外，也會使腎臟的小血管狹窄，進而影響腎功能。
•身體長期處於慢性發炎的狀態，透過粥狀動脈硬化或其他方式，進一步導致慢性腎臟病。
C 肝患者容易得到慢性腎臟病
醫學界很早就觀察到，透析病患中具有 C 型肝炎的比例高於一般族群，不管是來自美國的數據，或台灣自己的本土研究，都有發現此情形。
為什麼透析病患有 C 肝的比例高？究竟是因為洗腎時透過血液感染造成 C 型肝炎病毒的傳播？又或者這些人在洗腎之前就已經有 C 肝，而且可能是因為 C 肝才讓他們的腎功能變差而得到慢性腎臟病、甚至惡化到末期腎病需要終生洗腎？
C 肝與慢性腎臟病，誰是因、誰是果？早期的流病研究結果雖有許多爭議，而未有定論；但近幾年來的研究皆指出，慢性 C 肝感染確實會增加得到慢性腎臟病的風險。
來自台灣的健保資料庫研究發現，有感染 C 肝的病人，和無 C 肝者比較，五年後出現慢性腎臟病的機率較高（1.28 倍）；甚至將已罹患如糖尿病、高血壓、高血脂、冠狀動脈疾病（上述疾病都是會造成慢性腎臟病的危險因子）與肝硬化的病人排除掉後，再針對有無 C 肝的兩族群做比較，發現有 C 肝者得到慢性腎臟病的風險是無 C 肝者的 1.75 倍。
來自美國與瑞典的類似研究也都發現感染 C 肝者比一般人更容易得到慢性腎臟病。針對許多研究再去做統合分析的論文，也得到類似的結論，甚至發現：感染 C 肝的時間愈久，新診斷出慢性腎臟病的機率也愈高。
有 C 肝的腎病患者預後差
感染 C 肝的慢性腎臟病患，其腎功能退化速度較快，更易進展至末期腎病需長期洗腎。同時具有慢性 C 型肝炎與慢性腎臟病者，與僅具有一種疾病（慢性腎臟病或慢性 C 肝感染）之患者相比，死亡率更高。
罹患 C 肝的洗腎病人，死亡風險是無 C 肝腎友之 1.35 倍，死於肝病的風險（3.82 倍）與心血管疾病的風險（1.26 倍）也較高；除此以外，有 C 肝的腎友住院機率較高、更容易貧血、生活品質較差。
有 C 肝的腎臟移植受贈者，不管是總死亡率（1.85 倍）或移植腎失去功能之風險（1.76 倍）都更高。
把 C 肝治癒可延緩腎功能惡化
所幸，在接受 C 肝治療並痊癒後，腎功能可獲得改善。
來自台灣健保資料庫的研究發現，以干擾素為主的治療組合，可降低近六成（58%）C 肝患者得到慢性腎臟病的風險、降低近八成（84%）惡化為末期腎病需長期透析的風險。針對糖尿病患去分析，有接受抗 C 肝病毒藥物者，追蹤八年後得到慢性腎臟病的機率僅 1.1%，對比之下，沒接受 C 肝治療者，慢性腎臟病的發生率高達 9.3%。
那使用新型 C 肝口服藥來治療有 C 肝感染的慢性腎臟病人，同樣也有護腎的效果嗎？
由於 C 肝口服新藥才問世幾年，目前的相關治療成效文獻多為病例報告、或病人數目少的病例系列報告或回溯性研究，但依舊有發現使用新藥將 C 肝病毒自體內清除乾淨後，患者的蛋白尿與腎絲球過濾率皆有獲得改善。
可用於慢性腎臟病患的 C 肝新藥
在口服 C 肝新藥問世前，C 型肝炎的治療是要打長效型干擾素（pegylated interferon）與口服抗病毒藥雷巴威林（Ribavirin）。
但這兩種藥物都是透過腎臟來代謝，若用於腎功能不好者，藥物不易排出而累積體內，會使其副作用更被加成放大，如頭痛、倦怠、全身虛弱、肌肉痠痛、食慾不振、發燒、畏寒等類流感症狀，甚至出現嚴重貧血。
因傳統治療 C 肝的藥物組合副作用太大，許多病人都聞之卻步，不敢接受為期半年至一年的治療。
自 2013 年新型的 C 肝全口服抗病毒藥物（direct－acting antivirals, DAA）問世後，許多相關臨床試驗也陸續出爐，優點為療程短、治療效果佳、可用於慢性腎臟病或洗腎患者，是肝炎治療界的亮眼新星。
雖然少數患者在治療期間可能會出現搔癢、倦怠、噁心感等副作用，但因療程僅兩個月至四個月，故多數病患皆可忍受吃完整個療程，之後再追蹤血中的 C 肝病毒量，九成以上患者都測不到病毒量，可宣告治癒。
這類新藥初問世時，藥價極高，一個療程需花費數十萬台幣。所幸，台灣健保自 2018 年便將 C 肝新藥納入給付，優先治療肝臟纖維化程度較嚴重的患者；自 2019 年 1 月以來更是全面開放給付不再有條件限制，只要經診斷確認為慢性 C 肝病毒感染者，皆可用藥治療。
貼心小提醒
目前研究發現，罹患 C 型肝炎不只傷肝，更會造成全身許多疾病，也會增加得到慢性腎臟病的機率、加快腎功能退化的速度，患有 C 肝的洗腎病患或腎移植患者之預後也較差。
因此，在我的腎臟病人中，不管是否有接受透析，只要有慢性 C 肝，我都非常鼓勵他們前去肝膽腸胃科接受口服新藥的治療。不僅副作用少、療效佳，重點是健保完全給付，可為自己的荷包省下數十萬的醫藥費，換回不再潛藏 C 肝病毒的身體，何樂而不為呢？
參考資料
1. The association of hepatitis C infection with the onset of CKD and progression into ESRD. Semin Dial. 2019;32(2):108－118.
2. Direct acting anti－viral medications for hepatitis C: Clinical trials in patients with advanced chronic kidney disease. Semin Dial. 2019;32(2):135－140.
