• 2019年8月20日 星期二

    肝病不治好,腎臟也遭殃!


    門診來了一位初診病患廖阿姨,因健檢報告發現腎功能異常,便來看診諮詢。 

    我翻了一下她的報告,除了在尿蛋白、腎絲球過濾率這幾處有紅字外,肝功能也有異常,順口多問兩句:「我看妳的肝功能也是紅字耶!是因為太常熬夜嗎?」 

    「可能是因為我有 C 型肝炎的關係吧,好多年前抽血檢查就知道了!」廖阿姨平靜地說。

    「原來妳有 C 肝啊!這會讓肝臟處於慢性發炎的狀態,增加之後得到肝硬化、甚至肝癌的機率!有考慮去治療 C 肝嗎?」 

    「我朋友在多年前曾治療過,聽她說用藥期間出現好多副作用,嚇得我不敢去看醫生。」 

    「不過,妳知道 C 肝病毒也會傷腎,讓妳出現蛋白尿嗎?」 

    「蝦米!原來肝病和腎病也有關聯啊? 」廖阿姨感到一頭霧水。


    C 肝病毒導致一身都是病

    C 型肝炎在台灣的盛行率約為 2~4%,除了會造成肝臟慢性發炎,導致肝硬化肝癌外;研究指出,有 74% 的 C 肝患者會合併出現肝臟以外的疾病,包括:糖尿病、冷凝球蛋白血症、慢性腎臟病、心血管疾病、淋巴組織增生性疾病、緩發性皮膚病變紫質症、扁平苔蘚、憂鬱症等。


    罹患慢性 C 型肝炎,會增加得到腎絲球疾病的機率,臨床上可能會出現高血壓、蛋白尿、尿潛血、甚至腎功能異常。 

    有一個研究為感染 C 肝的病人做腎臟切片,發現竟有高達 55%的人其腎絲球結構有異狀,但在這群切片發現有腎絲球病變的 C 肝患者中,僅 18% 驗尿有異,剩下約八成病人抽血或驗尿檢查完全沒發現腎功能異常。由此可推測,C 肝患者得到腎絲球疾病的機率被嚴重低估,實際數字可能會更高! 
    病患在感染 C 型肝炎病毒後,導致腎功能變差以致慢性腎臟病的可能機轉如下:

    •免疫複合物沈澱在腎臟,使得腎絲球結構產生變化導致疾病。

    •病毒直接感染腎絲球與腎小管,造成細胞病變效應(cytopathic effect)。

    •細胞產生胰島素阻抗性,使得血中胰島素分泌量增加,進而造成腎臟細胞過度增生、mesangial cell 大量分泌會傷腎的物質 angiotensin II。

    •粥狀動脈硬化,除了影響心血管外,也會使腎臟的小血管狹窄,進而影響腎功能。

    •身體長期處於慢性發炎的狀態,透過粥狀動脈硬化或其他方式,進一步導致慢性腎臟病。



    C 肝患者容易得到慢性腎臟病

    醫學界很早就觀察到,透析病患中具有 C 型肝炎的比例高於一般族群,不管是來自美國的數據,或台灣自己的本土研究,都有發現此情形。

    為什麼透析病患有 C 肝的比例高?究竟是因為洗腎時透過血液感染造成 C 型肝炎病毒的傳播?又或者這些人在洗腎之前就已經有 C 肝,而且可能是因為 C 肝才讓他們的腎功能變差而得到慢性腎臟病、甚至惡化到末期腎病需要終生洗腎? 

    C 肝與慢性腎臟病,誰是因、誰是果?早期的流病研究結果雖有許多爭議,而未有定論;但近幾年來的研究皆指出,慢性 C 肝感染確實會增加得到慢性腎臟病的風險。

    來自台灣的健保資料庫研究發現,有感染 C 肝的病人,和無 C 肝者比較,五年後出現慢性腎臟病的機率較高(1.28 倍);甚至將已罹患如糖尿病、高血壓、高血脂、冠狀動脈疾病(上述疾病都是會造成慢性腎臟病的危險因子)與肝硬化的病人排除掉後,再針對有無 C 肝的兩族群做比較,發現有 C 肝者得到慢性腎臟病的風險是無 C 肝者的 1.75 倍。 

    來自美國與瑞典的類似研究也都發現感染 C 肝者比一般人更容易得到慢性腎臟病。針對許多研究再去做統合分析的論文,也得到類似的結論,甚至發現:感染 C 肝的時間愈久,新診斷出慢性腎臟病的機率也愈高。 


    有 C 肝的腎病患者預後差

    感染 C 肝的慢性腎臟病患,其腎功能退化速度較快,更易進展至末期腎病需長期洗腎。同時具有慢性 C 型肝炎與慢性腎臟病者,與僅具有一種疾病(慢性腎臟病或慢性 C 肝感染)之患者相比,死亡率更高。

    罹患 C 肝的洗腎病人,死亡風險是無 C 肝腎友之 1.35 倍,死於肝病的風險(3.82 倍)與心血管疾病的風險(1.26 倍)也較高;除此以外,有 C 肝的腎友住院機率較高、更容易貧血、生活品質較差。 

    有 C 肝的腎臟移植受贈者,不管是總死亡率(1.85 倍)或移植腎失去功能之風險(1.76 倍)都更高。 


    把 C 肝治癒可延緩腎功能惡化

    所幸,在接受 C 肝治療並痊癒後,腎功能可獲得改善。

    來自台灣健保資料庫的研究發現,以干擾素為主的治療組合,可降低近六成(58%)C 肝患者得到慢性腎臟病的風險、降低近八成(84%)惡化為末期腎病需長期透析的風險。針對糖尿病患去分析,有接受抗 C 肝病毒藥物者,追蹤八年後得到慢性腎臟病的機率僅 1.1%,對比之下,沒接受 C 肝治療者,慢性腎臟病的發生率高達 9.3%。 

    那使用新型 C 肝口服藥來治療有 C 肝感染的慢性腎臟病人,同樣也有護腎的效果嗎?

    由於 C 肝口服新藥才問世幾年,目前的相關治療成效文獻多為病例報告、或病人數目少的病例系列報告或回溯性研究,但依舊有發現使用新藥將 C 肝病毒自體內清除乾淨後,患者的蛋白尿與腎絲球過濾率皆有獲得改善。 


    可用於慢性腎臟病患的 C 肝新藥


    在口服 C 肝新藥問世前,C 型肝炎的治療是要打長效型干擾素(pegylated interferon)與口服抗病毒藥雷巴威林(Ribavirin)。

    但這兩種藥物都是透過腎臟來代謝,若用於腎功能不好者,藥物不易排出而累積體內,會使其副作用更被加成放大,如頭痛、倦怠、全身虛弱、肌肉痠痛、食慾不振、發燒、畏寒等類流感症狀,甚至出現嚴重貧血。

    因傳統治療 C 肝的藥物組合副作用太大,許多病人都聞之卻步,不敢接受為期半年至一年的治療。

    自 2013 年新型的 C 肝全口服抗病毒藥物(direct-acting antivirals, DAA)問世後,許多相關臨床試驗也陸續出爐,優點為療程短、治療效果佳、可用於慢性腎臟病或洗腎患者,是肝炎治療界的亮眼新星。

    雖然少數患者在治療期間可能會出現搔癢、倦怠、噁心感等副作用,但因療程僅兩個月至四個月,故多數病患皆可忍受吃完整個療程,之後再追蹤血中的 C 肝病毒量,九成以上患者都測不到病毒量,可宣告治癒。

    這類新藥初問世時,藥價極高,一個療程需花費數十萬台幣。所幸,台灣健保自 2018 年便將 C 肝新藥納入給付,優先治療肝臟纖維化程度較嚴重的患者;自 2019 年 1 月以來更是全面開放給付不再有條件限制,只要經診斷確認為慢性 C 肝病毒感染者,皆可用藥治療。


    貼心小提醒

    目前研究發現,罹患 C 型肝炎不只傷肝,更會造成全身許多疾病,也會增加得到慢性腎臟病的機率、加快腎功能退化的速度,患有 C 肝的洗腎病患或腎移植患者之預後也較差

    因此,在我的腎臟病人中,不管是否有接受透析,只要有慢性 C 肝,我都非常鼓勵他們前去肝膽腸胃科接受口服新藥的治療。不僅副作用少、療效佳,重點是健保完全給付,可為自己的荷包省下數十萬的醫藥費,換回不再潛藏 C 肝病毒的身體,何樂而不為呢?


    參考資料
    1. The association of hepatitis C infection with the onset of CKD and progression into ESRD. Semin Dial. 2019;32(2):108-118.
    2. Direct acting anti-viral medications for hepatitis C: Clinical trials in patients with advanced chronic kidney disease. Semin Dial. 2019;32(2):135-140.

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