癌症器官移植後住院治療，癌症險會賠嗎？

作者：熊國維

上星期跟太太一起看公視推出的新戲「生死接線員」，它探討的是器官捐贈移植議題，透過協調師的角度，讓觀眾去體會生命的消逝與重生。這部電視劇讓我想起我的高中同學，阿芳。

阿芳的爸爸就是癌症過世，所以跟媽媽相依為命，阿芳白天上學，晚上還要打工。有天阿芳在打工時肚子痛到昏倒，救護車送到醫院後檢查，結果是肝癌。那時聽說，阿芳媽媽不捨女兒才17歲，因此捐出自己部分的肝臟讓女兒來延續生命，阿芳幸運的活了下來，可是畢業前再也沒來過學校，而且家裡還要面對龐大醫藥費。想到這我不禁想，如果當時阿芳有保險，就可能是及時雨，讓她跟她的家人可以度過經濟上的困境。可是保險要賠得下來才有用，保險會怎麼理賠？又有哪些理賠糾紛？

小吳向保險公司投保新防癌終身健康保險，97年間不幸罹患肝癌， 98年至大陸進行換肝手術，返台住院繼續治療因癌症換肝後之排斥症狀，總計住院114日。之後跟保險公司申請相關住院醫療費用理賠，保險公司拒絕。原因為何？一起來看看


什麼是癌症險？

癌症險又稱防癌險，主要是針對住院期間的癌症治療進行分項理賠給付。有些保單給付條件僅限以癌症為直接原因，有些則包含癌症所引起的併發症。如果保單條款不包含併發症，則保障的範圍相對受限。然而，何為併發症？保單條款上並未清楚定義。 


因癌症而進行器官移植，可能發生的爭議？

器官移植手術後之住院治療，算不算癌症治療？ 


為什麼會有爭議？

保險公司認為，被保險人因癌症為直接原因而支出之醫療費用，始予理賠。小吳所接受之換肝後排斥治療，是屬於換肝手術引起之併發症，非因癌症直接引起之治療，在接受肝臟移植手術之後，治療癌症之療程即已結束，原來之癌細胞已不存在，往後之住院與治療就不是以治療癌症為直接目的。這與一般人投保當時的期待有所差異，因而產生糾紛。

誰可能會有爭議？

因癌症接受器官移植手術，並於手術之後須進一步住院治療之個人。 


爭議發生，如何處理？

有爭議發生，最好就是透過理賠案例來舉證。民國99年與95年皆有受贈者因為器官移植後住院醫療費用與保險公司發生理賠訴訟案例，當時法院怎麼判？

臺灣高雄地方法院 99 年保險字第 20 號民事判決  (按此)

結論

法院判保險公司敗訴，應給付相關住院醫療費用。