• 2019年4月8日 星期一

    難道我得一輩子吃止痛藥? 預防偏頭痛「四大治痛絕招」


    23歲的陳小姐剛從大學畢業,進入競爭激烈的網路公司工作,經常性的加班、不定時的三餐,讓她原本的偏頭痛變本加劇。

    「我原本每個月吃一兩次止痛藥就好,」陳小姐皺著眉頭說:「最近幾乎每天都必須吃,才能專心工作。」

    問一下她最近的生活和工作,有了結論:「壓力、失眠和不定時的三餐,應該是妳偏頭痛惡化的原因,試看看能不能一項一項解決。」

    看著衛教單張,陳小姐突然抬頭說:「吳醫師,難道我得一輩子吃止痛藥嗎?」已經不只一位偏頭痛患者,如此沮喪地問我這句話。

    「難道我得一輩子吃止痛藥嗎?」是許多偏頭痛患者心中的痛。「預防勝於治療」不該只是一句口號,應該如何有效預防偏頭痛發作呢?


    結論先放在前面,有時間的讀者再看看文章細節:

    • 治療偏頭痛的兩大策略:止痛與治痛。預防勝於治療,治痛優於止痛。

    • 預防偏頭痛(治痛),你該知道的四大絕招:



    • 留心生活細節的注意事項



    • 具有實證支持的「治痛藥物」有哪幾種呢?


    • 預防偏頭痛的治痛藥物,一般需要3~4週的使用療程,才能明顯看出效果,而我們的「治痛目標」:


    • 治痛藥物如果效果不佳,或是藥物副作用難以忍受時,該怎麼辦呢?




    治痛 — 就是預防或減少偏頭痛發作

    偏頭痛屬於一種體質性的頭痛,其病因來自於「三叉神經的敏感化」,以及「腦血管的神經性發炎」,這樣的體質有很大部分源自於「遺傳」和「荷爾蒙」的影響。某些「環境的因素」,也容易刺激三叉神經的敏感及腦血管的發炎。

    遺傳的體質很難改變,而過度干涉荷爾蒙的正常規律,反而會造成更多的副作用。因此我們預防偏頭痛的策略,主要是從『減少刺激性的環境因素』開始,所以必須注意生活中的小細節。

    相對於偏頭痛發作時,使用止痛藥來「止痛」;頭痛發作前,用來預防或減少偏頭痛發作的各種方法,可以統稱為「治痛」。






    預防勝於治療,治痛優於止痛

    聽到這邊,陳小姐眼睛一亮:「用了治痛的方法,是不是就不用再吃止痛藥了?」

    「這倒不是,只是會讓妳服用止痛藥的次數減到最少。」接著解釋我的治療目標:「通常希望一個月需要
    『吃止痛藥的天數少於五天』,這是我們的目標。」

    「對呀!網路上有文章說,止痛藥吃太多會傷胃,對腎臟也不好,所以我有時會忍住不吃止痛藥。」

    「有些止痛藥的確會有這樣的副作用,但如果是偶一服用很少有副作用的,只是要有正確的觀念和方法。」



    我把衛教單張翻到第二面,進一步說明治痛的重要性:「減少止痛藥的服用天數,除了避免藥物副作用之外,更重要的是,如果長時間每個月服用超過8天的止痛藥,妳的偏頭痛很容易演變成『慢性偏頭痛』或『藥物過量型頭痛』。」

    「這兩種頭痛型態,會讓治療更加困難,醫師的頭也會跟著痛起來呀!」這才是我最擔心的,「所以預防勝於治療,治痛優於止痛。」


    預防偏頭痛,你該知道四大治痛絕招





    1. 留心生活小細節,遠離偏頭痛

    • 盡量避免「巧克力」、「起司」、「柑橘類」的食物,因為含有「生物胺」的成分,可能會加重偏頭痛發作。

    • 紅酒、味精、加工肉品(培根、臘肉、香腸)也可能增加偏頭痛發作,請盡量避免。

    • 充足的睡眠與適度的運動,都可以降低身心壓力而減少頭痛;另外,定時的三餐,可以避免低血糖的發生,低血糖常是刺激偏頭痛發作的主因之一。

    • 多食用含有鎂離子的食物:如天然穀類、花椰菜、堅果;維他命B2(每天400 mg),也被認為可以減少偏頭痛的發作,美國與加拿大的《治療指引》都推薦服用。



    2. 善用治痛藥,減少止痛藥

    何時可以開始考慮使用治痛藥物?

    根據《台灣偏頭痛預防性藥物治療準則》,如果已經盡量留心以上的生活小細節,仍然有以下五種狀況,就可考慮「治痛藥物」:

    • 反覆偏頭痛發作,明顯影響生活品質或日常活動。

    • 頻繁偏頭痛發作,每月使用止痛藥經常超過  8天。

    • 急性止痛藥失敗,或是服用止痛藥出現副作用者。

    • 病患的個人意願,希望儘可能減少頭痛發作次數。

    • 特殊型態偏頭痛,此時服用常規止痛藥有禁忌症。

    特殊型態偏頭痛包括:

    • 偏癱偏頭痛(Hemiplegic migraine)

    • 腦幹預兆偏頭痛(Migraine with brainstem aura)

    • 偏頭痛腦梗塞(Migrainous infarction)

    • 過長或令人不適的前兆(Prolonged aura)



    第一線的治痛藥物是「乙型阻斷劑 Inderal (每天20~160 mg)」,是實證證據等級最好的藥物,但是氣喘和心跳太慢的人不宜服用。

    第二線的藥物有三種:

    1. 鈣離子阻斷劑 Flunarizine (每天睡前10mg)。因為有鎮靜的效果,少數病人有椎體束外症候群(Extrapyramidal syndrome)的副作用,老年人使用時要注意。

    2. 抗癲癇的藥物 Depakine (每天300~1500 mg)及 Topiramate (每天50~100 mg)。 Depakine有致畸胎風險,年輕女性使用要小心; Topiramate 有可能出現輕微語言障礙(可逆的),而腎結石與青光眼的發生頻率不高,但使用時仍須注意。

    3. 三環抗憂鬱劑 Amitriptyline (每天睡前10~25 mg)。有口乾、鎮靜、姿勢性低血壓的副作用,不適合老人家使用。這類的藥物特別適用於「頭痛,合併憂鬱症」的年輕病人,或是「偏頭痛,合併緊縮型頭痛」的年輕患者使用

    偏頭痛的治痛藥物,一般需要3~4週的使用療程,才能明顯看出效果,而我們的治痛目標是

    •平均每月吃止痛藥的天數少於五天。

    •平均每週吃止痛藥的天數少於兩天。

    •每次頭痛不會超過24小時。

    •每月因頭痛請假次數減少。

    至於何時停藥?目前頭痛專家們仍無標準答案,但是共識是當治痛藥物出現難以忍受的副作用,或是連續服用兩個月後仍無法達成治痛目標時,則可以考慮停藥。

    3. 使用頭痛神經電療治痛



    當我們使用治痛藥物但是效果不佳,或出現明顯副作用時,難道我們只能不停的服用止痛藥嗎?答案是否定的。

    2014~2017年期間,歐洲、美國與台灣的食品衛生管理局(FDA),已經陸續通過使用頭痛神經的電刺激(頭痛電療),核准用來預防偏頭痛發作,使用的器材是「Cefaly 舒服麗」。

    頭痛電療是利用貼在前額的電極片,將電刺激傳導到三叉神經的第一分叉(主要是經由滑車上分支與眼眶上分支,這是三叉神經延伸到表皮的基本分支)。

    根據目前的研究推論,經由表皮的三叉神經電刺激,可以有效減少腦幹的三叉神經核的活化與敏感,一段時間的連續使用,可以預防偏頭痛的發作,短時間使用甚至有急性止痛的效果。



    定期頭痛電療,可以有效減少偏頭痛發作,已經在多家醫學中心建立安慰劑對照的臨床試驗(參考文獻 2)。

    超過2000名患者的前瞻性研究也證實,三叉神經的頭痛電療,具有治療偏頭痛的療效和安全性 (參考文獻 3)。

    4. 肉毒桿菌除了美容,還能治痛?



    如果偏頭痛發作的頻率,超過每個月15次而且持續三個月以上,這時候的偏頭痛已經慢性化了,稱作「慢性偏頭痛」。

    對於慢性偏頭痛的治療,最有實證支持的是「肉毒桿菌注射」,台灣食藥署也於2017年核准。因為需要自費,通常是前述的治痛方法效果不佳時,才會建議使用。

    肉毒桿菌的治療,會注射在前額或後頸部的疼痛部位。依照目前的理論解釋,肉毒桿菌素(Onabotulinum Toxin A)會抑制三叉神經的疼痛傳遞物質,而達到治療慢性偏頭痛的效果。



    台灣本土的研究發現,對於難治性的慢性偏頭痛,肉毒桿菌治療後,有40% 的病人達到頭痛天數降低30%以上的效果 (參考文獻 4)。

    最後小結論:





    參考文獻:

    1. 2017年偏頭痛預防性藥物治療準則. 黃子洲、賴資賢暨台灣頭痛學會治療準則小組

    2. Neurology. 2013 Feb 19;80(8):697-704. doi: 10.1212/WNL.0b013e3182825055. Epub 2013 Feb 6.
    Migraine prevention with a supraorbital transcutaneous stimulator: a randomized controlled trial.

    3. J Headache Pain. 2013 Dec 1;14:95. doi: 10.1186/1129-2377-14-95.
    Safety and patients' satisfaction of transcutaneous supraorbital neurostimulation (tSNS) with the Cefaly® device in headache treatment: a survey of 2,313 headache sufferers in the general population.

    4. LKH, Chen SP, Fuh JL, Wang YF, Wang SJ. Efficacy, safety, and predictors of response to botulinum 17 toxin type A in refractory chronic migraine: A retrospective study. J Chin Med Assoc 2014;77:10-15

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