• 2019年1月8日 星期二

    一起來「鬥痔」— 痔瘡應該怎麼治?


    痔瘡是現代人常見的隱疾之一。雖然大家羞於啟齒,但過往的統計顯示每四到五個人就有一位患有痔瘡。照這個比例計算,台灣人之中有痔瘡的人數大約是台北市跟新北市人口的總和。所以如果醫師告訴您有長痔瘡,其實並不需要太訝異:「為什麼是我」,因為很多人也是如此。

    此外,很多痔瘡的患者並沒有任何不適,因此也不需要處理;痔瘡真正的問題在於它一旦產生症狀,包括出血、肛門搔癢、疼痛、滲便或脫垂時,常常會造成不適與困擾,但這些狀況也不見得都是痔瘡造成。關於痔瘡的形成跟治療,人們有許多的經驗,但也有很多的迷思;希望藉由今天的文章,給大家更多正確而有用的概念。


    便祕不等於痔瘡?內痔外痔差在哪?

    在健康人的肛門附近,通常有著豐富的血管、平滑肌與結締組織;它們正常的功能像是肛門口附近的梁柱與管線,支撐維持著這個重要的區域,這就是痔瘡的來源。對於健康人來說,看到「痔瘡」不代表有問題;只有當它們因為某些因素產生膨大、破裂、血栓、脫垂引發症狀,我們才會建議處理。因此第一個重點是,有痔瘡的人很多,但需要處理的並不多

    大部分人的印象中,會把痔瘡跟便秘連結在一起,認為它是長期肛門用力影響血液循環的產物,然而過去的研究推翻了這一點。根據一項美國的研究,容易便秘的人和容易長痔瘡的並非同一群人:便祕最常見的族群是在老年人,但痔瘡往往在中年最多,兩者好發的族群也不一樣。後續的其他研究也發現拉肚子,而不是便祕,反而和痔瘡更有關係。

    為什麼腹瀉,而不是便秘,反而容易造成痔瘡呢?痔瘡的產生並不只是血管的變化,和局部結締組織鬆弛也大有關係,一個可能的推測是拉肚子會造成更多時間坐馬桶,這和痔瘡比較有關。有研究發現,坐式馬桶的普及跟痔瘡的增加有關,也有人發現蹲著上廁所不僅上廁所的時間較短,也可能減少痔瘡。因此,減少坐馬桶的時間與次數,對於預防痔瘡可能是有好處的。

    痔瘡也分成內痔與外痔;兩者最大的差別在於症狀與外觀。肛門口附近有一條「楚河漢界」稱為齒狀線,在齒狀線以內的表皮是屬於腸道黏膜,而齒狀線以外就是正常皮膚,內痔源於齒狀線以內,症狀會以出血為主,雖然偶而很鼓脹時也會造成脫垂跑出肛門;而外痔因為由正常皮膚包覆,除了肛門口外看得到,也比較可能造成疼痛。下面的圖示可以讓大家對於痔瘡的位置有更好的了解。




    「鬥痔」超級比一比

    我們前面說到,痔瘡其實只有在引發症狀時才需要處理;那從另一個角度來講,也不能單用症狀來確認痔瘡。德國曾有一個研究顯示,許多認為自己得到痔瘡的人,其實並非如此;而在有痔瘡的人群中,有肛門症狀的比例也不見得就比較高。特別像是血便或排便習慣改變等症狀,如果不曾做過大腸鏡檢,最好還是能夠先做檢查排除,以免耽誤診斷;同樣的道理,也不應該單單用痔瘡當作糞便潛血檢查陽性的理由,一定要有檢查來確認才好。

    在門診我們遇到主訴症狀懷疑痔瘡的患者,會在必要時做肛門檢查;藉由視診和觸診,可以判斷痔瘡的嚴重程度。一般來說,所有的痔瘡都可以先考慮保守治療,包括調整飲食與生活習慣,以及塗抹藥膏等。但假如治療無效,對於出血的內痔就要考慮結紮(也就是綁痔瘡)或是紅外線或冷凍等方式。對於脫垂或太過鼓脹的內痔,還有產生疼痛的外痔,手術是比較適合的選擇。

    生活習慣包括高纖食物(足量的蔬果)和水分攝取、還有溫水坐浴。對於同時有便秘的患者,纖維和飲水可能有所幫助,而溫水坐浴可以讓某些鼓脹的痔瘡縮小減緩症狀;不過目前針對這些做法的大規模研究仍然不多。而常用的痔瘡藥膏,作用多半是緩解局部不適、止痛、消炎等,而溫水坐浴一般會建議每天兩到三次,對於搔癢、肛門刺激等有效果,也可能讓痔瘡消腫減少症狀。

    萬一症狀以出血為主,保守治療又無效,就需要處理內痔了。除非是已經產生脫垂或過度鼓脹,內痔的處理一般無需開刀,而是用結紮、紅外線燒灼或藥物注射為主。在台灣以及許多國家,結紮算是主流的方式,主要的好處是簡單、效果好、副作用輕微。一般來說結紮術可以在門診完成,如果沒有綁到齒狀線,後續疼痛或出血感染的比率非常低,算是相當成熟的治療。

    比較要注意的是某些特殊族群,像是孕婦、免疫不佳、服用抗栓塞藥物以及肝硬化等患者,這些人的痔瘡最好能先採取保守治療。一般懷孕期間的痔瘡症狀可能在分娩後得到改善;而免疫不佳、肝硬化或抗栓塞藥物患者,在結紮術後比較容易引起出血或感染等併發症;如果要進一步處置,盡量讓經驗較多的醫師仔細評估,以確保後續治療順利安全。

    假如症狀以疼痛為主,又有明顯的外痔,保守治療也無效,那麼開刀是比較理想的方式。手術常見有疼痛,因為外痔包含正常的皮膚,肛門口又算是神經豐富敏感的部位,所以術後一周內可能必須用止痛藥、軟便劑配合溫水坐浴減少不適。其他比較少見的併發症包括暫時性排尿困難、尿道感染等;這部分可以與您的手術醫師討論。

    最後是復發的問題,一般在結紮或手術後,復發的機率不高,但可能有十分之一的機會再發作。針對這種狀況,當然可以再次嘗試保守治療;針對無效的情況,可以依照實際的病灶,考慮再次結紮或手術。對於曾經有症狀治療過的患者,高纖食物以及膳食纖維有助於減少復發。希望以上的分享,可以讓有相關困擾的朋友「鬥痔」更有信心!

    小結:

    1. 有痔瘡的人很多,但有症狀才需要處理

    2. 痔瘡的主要症狀包括出血、疼痛、搔癢或滲便黏液等,但以上狀況未必是痔瘡


    3. 不能簡單以痔瘡解釋糞便潛血陽性現象


    4. 大多數人建議先採取保守治療,特別是孕婦、免疫不佳、服用抗栓塞藥物以及肝硬化等患者


    5. 若有出血嚴重的內痔,可考慮結紮或紅外線燒灼;外痔若持續疼痛建議外科手術

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