• 2018年8月27日 星期一

    聲音沙啞常嗆到,小心單側聲帶麻痺


    在耳鼻喉科門診,常常遇到聲音沙啞的患者,大多數人是因為聲音使用過度或是感冒引起。不過,在某些狀況下,耳鼻喉科醫師會有不同的想法。

    「醫生啊,我講話沒聲音一陣子了」(聽起來充滿氣音的嗓音)

    「請問您喝水會容易嗆到嗎?」

    「對對對!這段時間動不動喝水吃東西就嗆到耶...」

    聽到這些描述,耳鼻喉科醫師接著會利用工具觀察聲帶,有時立刻就會發現問題所在…

    「小姐,您左邊的聲帶不會動喔......」



    一邊聲帶不會動,是不是聲帶麻痺啊?

    這裡要先澄清一個觀念:「聲帶不動」(vocal fold immobility)不一定是「聲帶麻痺」(vocal fold palsy)。換句話說,聲帶麻痺只是造成聲帶動得不好的其中一個原因。

    可能有人會說:「怎麼醫師你一講,我越搞不懂了?」

    的確,這幾個跟聲帶動得不好的專有名詞,實在很容易搞混。因此,接下來我將用簡單的圖文,希望能讓您快速了解。

    在之前的文章中,曾經提到過我們如何發聲,以及聲帶如何運動。這次我們進一步來看聲帶之所以能自由活動,需要的兩大要素:一個是聲帶附著的「關節」,另一個是傳遞腦部訊息到聲帶的「神經」。


    聲帶附近的關節和神經出問題,都可能讓「聲帶不動」;但如果只有控制聲帶運動的神經出問題,就叫做「聲帶麻痺」。

    先講關節部分,我們的聲帶附著在喉嚨一對小小的杓狀軟骨(arytenoid cartilage)上,這對杓狀軟骨藉由環杓關節(cricoarytenoid joint),和底下的環狀軟骨(cricoid cartilige)接合,這個關節正常可以自由轉動,讓聲帶開合;如果環杓關節有脫臼、發炎、外傷...等問題,讓杓狀軟骨無法順利轉動,就會受影響聲帶運動。

    神經的部分更複雜,他們是透過第十對腦神經(又稱為迷走神經 Vagus nerve)傳遞腦部發出的訊息到喉嚨。這對神經會在喉嚨附近分叉為兩條主要的神經,包括喉返神經( recurrent laryngeal nerve)以及喉上神經(superior laryngeal nerve)。

    這兩條神經對於聲帶和喉嚨的功能非常重要,而他們其中彼此還有更複雜的連結網路,在此就不贅述。不過可以先了解的是,「喉返神經」是控制聲帶開合的神經,他們從頸部一路往下走,到接近胸腔的大血管,再繞回往上到聲帶附近,控制聲帶運動。

    由於這對喉返神經實在是太綿延彎曲了,以至於他們很容易受到拉扯或壓迫,進而造成「聲帶麻痺」。



    那要怎麼區分是哪裡出問題呢?

    因為這兩種狀況下,聲帶外觀和活動看起來都是一邊動得不太好,所以常需要醫師詳細的問診,從病史中抽絲剝繭,並搭配特殊檢查來幫助確認問題所在。

    病史部分,有以下這些狀況的人,環杓關節出問題的機會相對較高:

    曾被插管過

    頸部曾經受過外傷

    本身有風濕免疫疾病,例如類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis)

    至於所謂的特殊檢查,是指「喉肌電圖」(laryngeal electromyography)這個檢查會利用電極偵測控制聲帶運動的肌肉活性,間接推測喉返神經和喉上神經是否有問題,藉此幫助我們了解到底是聲帶麻痺,還是環杓關節有問題。


    單側聲帶麻痺會有什麼症狀?

    單側聲帶麻痺主要會影響「嗓音」和「進食」,進而降低患者的生活品質。

    嗓音的部分,因為一邊聲帶動得不好,說話時聲帶關不緊,患者的聲音聽起來就會「漏風」、氣音變得比較明顯、講話較吃力、聲音分岔或是音調改變。

    吃東西或喝水時,正常情況下聲帶會關閉,避免食物或水跑到氣管或肺部。單側聲帶麻痺的患者,因為聲帶關不緊,除了吞嚥功能變差,還容易嗆到、咳嗽,甚至反覆吸入性肺炎。


    哪些原因會造成單側聲帶麻痺?

    有許多原因會造成單側聲帶麻痺,常見如下:

    頸部附近的手術:包括頸動脈手術、頸椎手術、甲狀腺手術、食道手術、肺部手術...等等。由於這些手術部位接近喉返神經,即便手術醫師盡全力保護,細微的神經還是可能受影響;有時是因為神經已經被腫瘤侵犯,在將腫瘤切除乾淨的目標下,不得不做的犧牲。

    神經被腫瘤壓迫:最常見是肺部腫瘤,其他還包括從腦部到胸腔這個範圍長出的腫瘤,包括甲狀腺、食道、縱隔腔...等等。

    腦部的問題:例如發出迷走神經的腦幹出問題,或是中風患者,喉部的神經功能也可能受影響。

    插管過後:因為氣管內管間接壓迫喉返神經,尤其是長期插管的患者,拔管後可能出現單側聲帶麻痺。

    不明原因造成的:有些不明病毒感染或是感冒後,會出現單側聲帶麻痺。


    醫師會幫我做哪些檢查呢?

    利用喉反射鏡或喉內視鏡看到單側聲帶動得不好後,耳鼻喉科醫師接下來會視狀況,安排不同檢查,包括:

    喉肌電圖檢查:區分神經或關節問題,是對於聲帶麻痺的重要檢查。此外,還能藉由神經的反應,了解神經受損的程度,幫助預測神經恢復的機會。

    頸部超音波:可以掃描包括甲狀腺、淋巴結...等頸部構造,排除這些地方的異常。

    胸部X光:可初步看出肺部、心臟、縱隔腔等結構是否有明顯異常。

    電腦斷層或核磁共振:若找不到明確的病因,從腦部到胸部這個神經會經過的區域,都需要詳細檢查,以排除可能的病灶,例如長腫瘤。


    我還可以告訴醫師什麼呢?

    由於造成單側聲帶麻痺的原因很多,若您能提供以下資訊,可以幫助醫師篩選出最可能的原因,並了解您對嗓音的需求,以安排最適合您的治療:

    聲音沙啞多久了?突然發生還是慢慢發生?

    頸部有接受過什麼手術嗎?

    是否有被插管過?

    頸部有受過外傷嗎?

    是否有其他症狀?例如常常嗆到、吞嚥困難、關節疼痛或僵硬、脖子腫塊、舌頭麻痺...等等?

    對生活的影響?例如工作需要常說話?常常嗆到很困擾?


    單側聲帶麻痺該怎麼治療呢?

    針對單側聲帶麻痺的治療,可以分成三大面向:

    觀察聲帶麻痺是否自行恢復 

    部分的單側聲帶麻痺程度較輕微,有機會慢慢恢復;有些人的喉部構造會慢慢調整,症狀逐漸改善。因此除非症狀太嚴重、或是對嗓音有較高需求,有時醫師在確認無其他異常後,會安排定期追蹤,觀察聲帶運動是否恢復。經觀察後還是沒改善,再考慮下一步治療。

    不過目前較新的觀念則認為,越早接受手術治療,除了可以儘早讓患者說話說得好、吃東西吃得好,日後需要進一步手術的機會也較低。所以,還是建議和您的耳鼻喉科醫師共同討論後,再決定最適合您的治療方式喔。

    語言治療及吞嚥復健 

    專業的語言治療師及復健師,能評估嗓音和吞嚥障礙對患者的影響程度,並且教導患者一些日常生活能做的復健運動,幫助強化喉部功能。另外,接受嗓音相關的手術後,也需要搭配語言治療,才能得到最好的效果。

    手術治療 

    如果症狀嚴重影響日常生活、一開始神經受損太嚴重、或是已觀察一段時間症狀仍無改善,可以考慮接受手術治療。手術的目的是將聲帶盡可能地靠近,幫助發聲以及聲帶閉合。

    手術的方式非常多,大致可以分成兩類:「暫時性」以及「永久性」。

    所謂暫時性的手術,是將某種物質(例如玻尿酸、自體脂肪...等等),注射到動得不好的聲帶附近,讓麻痺側的聲帶靠近正常的那邊。注射後不久就能開始說話,多數患者在術後幾天到幾週後,嗓音會有明顯進步。

    值得注意的是,大部分注射進去的材料會慢慢被吸收,吸收時間從一兩個月到數年都可能。不過,有不少比例的患者即使在這些材料被吸收後,嗓音仍能保持穩定狀態。

    而永久性手術,最有名的就是甲狀軟骨成型術(thyroplasty),其概念是直接調整聲帶附近的「骨架」,把麻痺側的聲帶推過去另一邊,幫助聲帶彼此靠近。針對神經受損太嚴重或預期難以恢復的患者,可以在局部麻醉或全身麻醉下,進行這類骨架手術。


    聲音改變又常嗆到真困擾,平時可以做什麼來改善啊?

    說話時可以這麼做:說話速度放慢,換句時先吸飽氣再講。避免大聲講話或吼叫,以免喉嚨用不正確的方式代償發聲。

    常常嗆到可以這麼做:喝水或進食時,將頭轉向麻痺的那一側(幫助聲帶閉合),同時將頭倒向健康的那一側(幫助水或食物順利流入食道),少量且慢慢地吞入,可以減少嗆到的機會。(可以參考下圖,和陳醫師一起做喔~)



    關於單側聲帶麻痺,四個重點幫您整理

    不明原因嗓音改變、容易嗆到,請儘早讓耳鼻喉科醫師評估。

    聲帶不動不一定是聲帶麻痺造成,需要進一步檢查。

    若沒有明確的手術或外傷,要排除是否長腫瘤。

    治療單側聲帶麻痺,越早越好!

    希望看完本文後,能讓您對單側聲帶麻痺這個影響生活品質的疾病有近一步認識。當然,若您有嗓音方面的問題,也請儘早找您的耳鼻喉科醫師討論喔!


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