• 2018年8月22日 星期三

    抽神經抽好多次?根管治療八步驟


    患者拖鞋男在一次診所的例行檢查後,發現那幾顆曾經跟管治療過的牙齒有狀況,於是是轉診到我這。經過我一連串的初診評估後,約了下次開始執行治療的時間。

    『張主任,等了三個月,終於等到你啦!』靠在診療椅的他,還是這麼地顯眼。一樣的藍白拖,穿著黑色印著大大「緣」字的掉嘎、淡藍色花花海灘褲腰間的綁繩一短一長地傻晃著、腳趾間扣著藍色人字白底藍邊的夾腳拖。拖鞋男三個月後終於開始要治療了。

    『沒錯,我們廢話不多說,開始來做吧!不然這麼難的牙齒,一定要超過七、八次約診呀?』我有點心急地邊指著螢幕上讓誇張到不行的X光,高八度說著。

    『七、八次?ㄟㄟㄟ~主任我沒聽錯吧!我隔壁鄰居說抽神經一、兩次就結束了也,你搞這麼多次?是不是要賺我們健保費呀?你們醫生就是這樣子啦!』拖鞋男穿起那雙人字拖,站了起來,轉過身來就像是景陽崗的老虎要把我給吞了。

    『你這樣說太超過了喔!上次不是跟你分析過你牙齒超難根管治療的地方嗎?你覺得這樣一兩次做的完嗎?呷緊弄破碗呀!』

    人家說理直氣和,就像我這樣,我有我的立場,你有你的立場;但面對這問題我們不談立場,談的是 interest。回歸正題:還記得前面提過日常牙髓病治療流程大致上可以分成三個區塊嗎?

    ● 根管治療前》評估、診斷、治療計畫難易度與風險評估、擬定藍圖

    ● 開始根管治療活髓治療、非手術根管治療、手術根管治療、外傷牙處理…等蓋房子

    ● 根管治療後定期回診、手術與再治療是否介入》房屋維持

    光是初診評估我們就用了前面好幾篇介紹,有此可知『藍圖』的重要性;有了初診時的資料收集評估後,醫師會有一個治療前的初步診斷;並藉由這初步診斷,針對病人個體差異、難易度、風險…等,與病人一同來參與擬定合適病人自己專屬治療計畫。

    有了藍圖之後,接下來就是蓋房子了,也就是牙髓病治療、根管治療〈抽神經〉開始在牙齒上動工的階段。因為,牙髓病治療〈根管治療〉範圍太廣,例如:活髓治療、非手術根管治療、手術根管治療、外傷牙處理…等。

    本篇先以最常見大家認為的非手術根管治療為主,這也是您口中常說的『抽神經』。但這只是眾多牙髓病處置中的其中一大項處置。




    非手術根管治療抽神經八步驟

    以下八步驟,次數會依照難度有所不同,從1~2次約診到7~8次約診都有可能。所以,若您的根管治療需要約診好幾次的話,絕對是因為您的根管系統複雜,抽神經的難度較難。至於這難度,日後會有專篇說明。

    1.施打局部麻醉藥



    醫師會依照情況判斷是否需要施打麻醉藥;適度的局部麻醉,可讓您在治療過程中不舒服的程度降至最低。

    2.置放牙齒隔離障



    牙齒隔離障是一種乳膠或非乳膠的薄薄一片材料,可以在上面打孔,在牙根管治療過程中可以放置在牙齒周圍。

    3.移除蛀牙、舊的填補物、髓腔打開



    這個步驟,病人常有誤解成:「醫師把牙齒挖很大洞!」

    其實不然,是因為要同時移除牙齒本身的蛀牙 + 舊的填補物 + 以及髓腔打開…等,這些目的。光是本身蛀牙、以及舊的填補物其實就佔據您的牙齒一大部分,只是您看不到以為沒有而已。

    4.清潔與擴大感染的牙髓-牙本質系統



    ●器械把根管系統擴大:而器械依每一位醫師選擇有不同的種類,不過醫師目的都一樣。這些不外乎根管銼針〈手動、馬達驅動〉、超音波器械…等。

    ●沖洗放藥:醫師會使用藥水沖洗根管系統,並置放根管藥物在根管中。

    上述兩類的清潔目的是盡最力減少除根管內的感染源、細菌…等,讓我們身體有自我修復能力有機會發揮作用。

    注意這邊是說減少感染源、細菌,因為目前醫療極限是無法把根管系統內的感染源、細菌完全的『100%移除乾淨』,所以當您說『抽神經,沒抽乾淨』是大誤解。那怎麼辦?抽神經沒抽乾淨,某些原因的確是人的極限

    5.暫時材料覆蓋



    在當次治療結束後,醫師會以乾淨棉花、暫時性的材料、或臨時假牙覆蓋根管治療的開口。

    6.根管充填



    處置完後的這系統就像是一個空空的管道,我們需要利用一些材料〈馬來膠、根管糊劑、MTA、生醫陶瓷…等〉把這些空空的通道整個密封起來;這「封起來」我們可以稱之為「根管充填」。

    接下來就讓這感染過的環境,在醫師的盡力清潔後,得到自我修復的機會;就像是我們不小心割傷一樣,只要有良好的感染控制,割傷的傷口自己就會癒合。

    7.贋復物製作:牙套、嵌體、補牙



    ●避免牙冠部的滲漏,是根管治療成功要素之一。

    也就是說,即便您前幾個步驟做得再怎麼仔細,但最後卻沒有良好贋復物保護牙齒,而增加牙齒裂的風險;進而讓感染源、細菌再一次侵犯、感染處理過的根管系統。這也是為什麼『抽神經,沒抽乾淨』的原因之一,其實不是因為沒抽乾淨,而是冠部滲漏。

    ●牙科填補材料,有填補範圍的極限及適應症。

    若遇到缺損範圍過大的牙齒,則超過填補材料的極限。所以,應該選擇哪類型的贋復物〈牙套、嵌體、補牙〉,請遵照醫師的建議,而不是一昧的只是想補起來就好;卻忽略您生病的牙齒是否適合恰當的贋復物。

    有的狀況雖然一開始有機會填補起來,隨著時間、反覆功能性的使用,這些填補材料可能會崩解,造成牙冠部分滲漏,讓口腔內的細菌經由滲漏的縫隙侵入,造成牙髓-牙本質複合系統再次感染。

    更嚴重的,不僅是填補材料崩解,而牙齒本身也會崩裂、牙裂、齒裂

    ●恢復功能

    良好的贋復物,除了上述目的之外,最重要的還是重建病人咀嚼食物的咬合功能。若醫師建議您要套牙套,請勿拖延喔!

    8.定期回診

    定期回診是必要的,因為牙齒跟我們人一樣是動態的,隨著時間更迭,也會有生老病死。根管治療後的牙齒,受限於太多原因,成功率絕非百分之百。

    定期回診目的:

    ●評估是否疾病發展方向?另外要檢視病人維持的狀況?是否有新的、再一次的感染源侵入,最常見的就是次級蛀牙、或是牙裂。

    ●評估是否繼續定期回診即可呢?還是要二次非手術性處置〈重新根管治療〉、或進一步手術性處置的介入?甚至拔牙的可能?

    預防新的疾病,或疾病初期早期介入

    人類疾病的發展在初期的時候,幾乎所有醫療方法都無法察覺。〈比如,新生成的蛀牙、或是當初無法確定的疾病〉,隨著時間這上天賜予的最公平的工具,而漸漸顯露出來。

    這時若有定期回診的您,隨著時間而不斷進展的疾病;剛好在醫療方法可被檢測出來的最低限度時,就被發現,這時醫師可以早期介入。


    過程中的特殊儀器

    牙髓病治療、根管治療中,醫師會視個體狀況,而使用特殊的儀器。舉例如下:根管超音波、牙科顯微鏡、電子根管長度測量儀、牙科X光、牙科電腦斷層…等。

    牙科X光、牙科電腦斷層CBCT

    其中,因為治療過程中,醫師會多次使用牙科X光;目的收集治療當下的資訊,並當下回饋給醫師執行下一個步驟的引導。平均一顆牙齒,在治療過程中可能會拍攝的X光片次數約略 2~8次都有可能,這要看醫師處理過程的難易程度了。

    例如:我們在開車時用GPS地圖導航一樣,每開車到一個新的地方GPS就會不斷重新定位、重新抓取當時周邊交通資訊,好讓我們避開塞車、以及最短路徑到達目的地。

    詳細關於牙科X光、牙科電腦斷層CBCT,請見:淺談根管治療常用的10大檢查

    ●牙科顯微鏡

    顯微鏡在上一篇淺談根管治療常用的10大檢查已經介紹過了。在困難根管治療中,是不可或缺的。


    拖鞋男學到的根管治療〈抽神經〉八步驟

    當您訴說:『為什麼,抽神經沒抽乾淨?』的時候,在經過上一篇說的淺談根管治療常用的10大檢查之後;接著開始治療階段。本篇介紹根管治療〈抽神經〉八步驟

    然而以下八步驟看似簡單,其實很多細節在其中。簡單的當然有可能在1~2次完成;當醫師跟您說,您的治療次數需要多次時,當您的牙齒屬於複雜、難度較高的。

    請勿擅自要求醫師把原本應該4~5次的治療壓縮成1~2次完成,小心呷緊弄破碗,以及品質大打折扣;然後才來怪罪醫師『為什麼,抽神經沒抽乾淨?』

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