面對相同難題的張伯伯與李小姐
七十五歲的張伯伯副甲狀腺指數是一個大紅字，高達 1625 ng/ml 了，遠遠超過標示的正常值。我跟伯伯提及：「指數這麼高一定要積極處理，比較有效的方式是手術或是服用藥物。」伯伯很納悶：「治療有什麼好處呢？手術或服藥，哪一項適合我？」
洗腎室面對同樣難題的，還有三十七歲的李小姐。副甲狀腺指數破千了，高達 1099 ng/ml，她對身體健康相當注意，清楚自己一系列副甲狀腺指數節節上升。和張伯伯一樣，也需要積極治療。她問道：「手術或服藥，哪一項適合我？」
副甲狀腺指數超過八百，是治療的困難期
（腎友顧骨本，副甲狀腺要認識！）
副甲狀腺指數是慢性腎臟病友的重要檢查，它與腎友的存活率、骨質好壞、血管彈性、皮膚健康 … 密切相關。透析腎友副甲狀腺指數持續上升超過 300 pg/ml 就要多多留意了。我們進一步依副甲狀腺指數高低，再分為三期：
快拿出手邊的報告，看看您現在在哪一期？
懵懂期、接觸期與困難期各有不同的治療方針。懵懂期指數標準，只需要好好控制血磷；指數持續上升後進入接觸期，通常會開始用藥，主力藥物是維他命 D 家族；最後就是指數扶搖直上的困難期！
今天要談的正是最棘手的問題：如果已嘗試了治療，指數還是居高不下，甚至像張伯伯與李小姐一樣超過 800 pg/ml 進入「困難期」，該怎麼辦？
宛如透析腎友的標靶治療：擬鈣劑
十多年前，透析腎友副甲狀腺機能亢進，藥物只能靠維他命 D 家族。
活性維他命 D 及類似物雖然有效，但安全範圍窄。單獨使用會增加腸胃道鈣磷的吸收，所以常因高血鈣、高血磷等副作用需要中斷治療，即使是後來問世的新型維他命 D，仍有些限制，需醫師客製化開立。
2004 年口服「擬鈣劑」的問世讓副甲狀腺的藥物治療有了長足的進展。作用在副甲狀腺上的鈣離子受體，專一性高，彷彿是透析界的標靶治療。
抑制副甲狀腺的能力優於傳統的維他命 D，所以，擬鈣劑上市後就成為藥物治療的主力。目前最佳的藥物療法是以擬鈣劑為基底，配合維他命 D 的使用 （包含活性維他命 D 的類似物及營養維他命 D ）及血磷的控制。
治療副甲狀腺的用藥最佳化了嗎？
若指數已經大於 800 ng/ml，醫師一定會提到用藥或手術這兩大類治療。
但是，假如病人實在不想接受手術切除該怎麼辦？
通常在醫師提及手術前，腎友已嘗試過藥物治療，如果對手術相當恐懼，可以從以下兩個面向先想想「藥物治療是不是最佳化了？」
1.主力藥物：擬鈣劑用好用滿了嗎？
2.輔助藥物：維他命 D 家族！
藥物最佳化：主力藥物擬鈣劑用好用滿
怎麼將藥物「用好」呢？口服擬鈣劑最佳服用時機是飯後立即服用，不需磨碎或嚼碎。不需因腎功能調整劑量，透析亦不影響藥物的濃度。
在擬鈣劑最重要的研究 EVOLVE 試驗中，每日劑量的中位數是 55 毫克，最高劑量是 180 毫克（ 相當於台灣 7 顆 ）。
七顆其實很驚人！擬鈣劑在台灣是自費藥物，要價不斐，大部分腎友一天使用一顆即可，很少用到國外這麼高的劑量。我們診所劑量增加至每日兩顆 25 mg 銳克鈣的腎友共有三位，指數比起使用一顆之際都有再進一步的下降。
藥量「用滿」可真不容易。劑量除了受限於價格，有些腎友則是受限於腸胃副作用，如低血鈣、噁心、腹瀉等。
藥物最佳化：維他命 D 家族是擬鈣劑的最佳配角
目前的證據建議使用擬鈣劑時併用維他命 D，一起使用可發揮一加一大於二的功效。
擬鈣劑會增加 D 受體而增加活性維他命 D 抑制副甲狀腺的效果 （療效增強 ），併用時又可平衡鈣與磷的變化 （ 抵消副作用 ）。
而營養維他命 D，包括了原料 D2 及 D3，較少高血鈣，且對副甲狀腺亢進有幫忙，輕微及早期即可使用。對嚴重患者無明確療效，但亦可擔任輔助角色。
這麼說來，很像是以擬鈣劑為主的雞尾酒療法吧！
藥物可以改善腎友的存活嗎？
擬鈣劑或是維他命 D，都能讓腎友活得更好，但仍缺少讓腎友活得更久的研究證據。
目前規模最大的 EVOLVE 研究，證實擬鈣劑對副甲狀腺的抑制很有效，然而 21 個月的追蹤卻發現，單靠使用藥物兩年還無法顯著延長腎友的存活。不過更進一步的分析，擬鈣劑相當適合年齡大於 65 歲的腎友，除了副甲狀腺數值的改善外，年長腎友死亡率顯著減少 27 %。
什麼時候該考慮手術呢？
KDIGO 2017 年的建議是：降低副甲狀腺的建議用藥是擬鈣劑、活性維他命 D，及維他命 D 類似物；或是擬鈣劑合併活性維他命 D 或維他命 D 類似物。
擬鈣劑的問世，已經讓進行手術切除的腎友大幅減少。但如果藥物已經用好用滿，副甲狀腺指數仍大於 800 pq/ml 超過六個月，還是建議要手術。假如出現下列狀況，更應積極安排手術：持續高血鈣或高血磷，臨床發現血管軟組織鈣化，腎骨病變惡化。
藥物無法控制的副甲狀腺機能亢進臨床上其實不少，透析年資達十年的腎友有 15 % 接受了副甲狀腺切除術，透析二十年的腎友更有 38 % 都進行了手術。
需手術的比例隨著透析年資增加而上升。
目前醫界還沒有手術與擬鈣劑一對一 PK 的隨機分派試驗，還記得 【 腎友顧骨本，副甲狀腺要認識】 提及：把副甲狀腺管教好，只能靠兩個人，分別是鈣離子以及活性維他命 D。假如擬鈣劑與維他命 D 這對爸爸媽媽都管不了副甲狀腺，就要及早安排手術切除了。
成功的副甲狀腺切除術有哪些好處？
過去回溯性的研究發現，手術對患者的存活率、心血管疾病造成的死亡、骨折機率都顯著改善。除此之外，研究也發現，成功手術可改善腎友血磷與血鈣的控制、骨質密度、與生活品質。
成大研究團隊在台灣的健保資料庫中發現，曾做過核子醫學副甲狀腺掃描的 2786 位透析腎友中，1707 人最終接受了手術治療，手術時機平均在透析後五年。接受手術者死亡率較未進行手術的控制組 （ 另外 1079 人僅執行副甲狀腺掃描而未接受手術 ） 減少 24 %。
不過在回溯性的研究中，醫師傾向於選擇身體狀況較好的腎友進行手術，例如這份報告中糖尿病患僅佔兩成 （ 事實上台灣透析人口有四成是糖友 ），手術的效果難免會高估了，僅供大家做參考。
手術的風險
手術雖然有效，但也有副作用。例如：術後第一年住院率較高 （ 增加 39 % ）、四分之一病友會出現飢餓骨症候群 （ hunger bone，骨質重建階段發生嚴重低血鈣，症狀以麻木、抽筋、痙攣或心律不整為主 ）、永久低血鈣、術後復發、靠近副甲狀腺的喉返神經受損 （ 聲音沙啞 ） 等。
學者從美國 USRDS 資料庫亦發現，手術一開始會增加腎友的死亡率，第一個月死亡率為 3.1 %，但手術過後 587 天，手術組死亡率開始低於未執行手術的腎友。意即，手術本身的風險，會影響頭一年半的存活，一旦渡過了，副甲狀腺機能亢進的腎友開刀者的存活較未開刀者好！！
聽說副甲狀腺指數太低死亡率會上升，那開刀完太低怎麼辦？
之前的研究指出，副甲狀腺素大於 300 ng/ml 的腎友死亡率較高，且數值越高越危險。
這麼一來，指數越低是不是越好？事實上，指數過低死亡率反而也上升 （ 一般指小於 60 ng/ml ），副甲狀腺這傢伙真的很難「款待」啊~~
幸好，成功手術完的指數低下無妨，並不會讓死亡率上升！
未來想換腎，要等換完腎再安排手術嗎？
「王醫師，太太打算捐腎給我，換完腎後副甲狀腺功能是不是會改善啊？現在我還需要手術治療嗎？」指數超過 800 ng/ml 的腎友這樣說…
這是個好問題！換腎後，新腎功能正常發揮，鈣磷代謝改善，腎友次發性副甲狀腺機能亢進有可能自動好轉，但仍有近「三成」腎友移植後副甲狀腺指數居高不下，此時副甲狀腺已不受控制地分泌，我們稱為三級性副甲狀腺機能亢進 （ tertiary 或 autonomous HPT ）。
假如未換腎時副甲狀腺素已持續上升，不必為了未來可能換腎而延遲手術。等待換腎之際，可能延長了身體受到副甲狀腺素不良影響的時間，且 2018 年一篇發表在 Surgery 的德國文章 也指出，換腎後一年內的副甲狀腺手術和移植腎功能下降有關係。所以，一般建議換腎前進行副甲狀腺手術，若已換完腎才決定切除副甲狀腺，可考慮等一年後再開。
藥物與手術切除，該怎麼選擇？
假如腎友預期存活期長，可以考慮手術；若較為年長或較無法承受手術風險，則優先選擇藥物治療。此外，治療的費用、用藥的順從度等，也是選擇治療方式的要素。
有著相同困擾的張伯伯與李小姐，最後選了不同的治療方式。張伯伯每天服用兩顆口服擬鈣劑 （ 當然也併用了活性維他命 D 及營養維他命 D ），指數進步之後，目前每天服用一顆。
而李小姐已轉介至外科進行手術評估，術前檢查都已完成，預計下月進行手術治療。
懵懂期不懵懂，遠離副甲狀腺機能亢進
最好的治療還是預防！如果您現在指數落在小於 300 ng/ml 的懵懂期，及早遵從醫囑，控制好血磷，就有機會遠離副甲狀腺機能亢進。若是已進入困難期，經過藥物治療，指數仍持續大於 800 ng/ml，就要考慮手術。每個人狀況不同，治療選擇就不同。最後，附上副甲狀腺機能亢進的多元治療供大家參考，記得與您的醫師討論整體治療方針。
