• 2018年8月20日 星期一

    副甲狀腺指數很高,吃藥好還是開刀好?


    面對相同難題的張伯伯與李小姐

    七十五歲的張伯伯副甲狀腺指數是一個大紅字,高達 1625 ng/ml 了,遠遠超過標示的正常值。我跟伯伯提及:「指數這麼高一定要積極處理,比較有效的方式是手術或是服用藥物。」伯伯很納悶:「治療有什麼好處呢?手術或服藥,哪一項適合我?」

    洗腎室面對同樣難題的,還有三十七歲的李小姐。副甲狀腺指數破千了,高達 1099 ng/ml,她對身體健康相當注意,清楚自己一系列副甲狀腺指數節節上升。和張伯伯一樣,也需要積極治療。她問道:「手術或服藥,哪一項適合我?」




    副甲狀腺指數超過八百,是治療的困難期

    腎友顧骨本,副甲狀腺要認識!

    副甲狀腺指數是慢性腎臟病友的重要檢查,它與腎友的存活率、骨質好壞、血管彈性、皮膚健康 … 密切相關。透析腎友副甲狀腺指數持續上升超過 300 pg/ml 就要多多留意了。我們進一步依副甲狀腺指數高低,再分為三期:



    快拿出手邊的報告,看看您現在在哪一期?

    懵懂期、接觸期與困難期各有不同的治療方針。懵懂期指數標準,只需要好好控制血磷;指數持續上升後進入接觸期,通常會開始用藥,主力藥物是維他命 D 家族;最後就是指數扶搖直上的困難期!

    今天要談的正是最棘手的問題:如果已嘗試了治療,指數還是居高不下,甚至像張伯伯與李小姐一樣超過 800 pg/ml 進入「困難期」,該怎麼辦?




    宛如透析腎友的標靶治療:擬鈣劑

    十多年前,透析腎友副甲狀腺機能亢進,藥物只能靠維他命 D 家族。

    活性維他命 D 及類似物雖然有效,但安全範圍窄。單獨使用會增加腸胃道鈣磷的吸收,所以常因高血鈣、高血磷等副作用需要中斷治療,即使是後來問世的新型維他命 D,仍有些限制,需醫師客製化開立。

    2004 年口服「擬鈣劑」的問世讓副甲狀腺的藥物治療有了長足的進展。作用在副甲狀腺上的鈣離子受體,專一性高,彷彿是透析界的標靶治療。

    抑制副甲狀腺的能力優於傳統的維他命 D,所以,擬鈣劑上市後就成為藥物治療的主力。目前最佳的藥物療法是以擬鈣劑為基底,配合維他命 D 的使用 (包含活性維他命 D 的類似物及營養維他命 D )及血磷的控制。


    治療副甲狀腺的用藥最佳化了嗎?

    若指數已經大於 800 ng/ml,醫師一定會提到用藥或手術這兩大類治療。

    但是,假如病人實在不想接受手術切除該怎麼辦?

    通常在醫師提及手術前,腎友已嘗試過藥物治療,如果對手術相當恐懼,可以從以下兩個面向先想想「藥物治療是不是最佳化了?」

    1.主力藥物:擬鈣劑用好用滿了嗎?

    2.輔助藥物:維他命 D 家族!


    藥物最佳化:主力藥物擬鈣劑用好用滿

    怎麼將藥物「用好」呢?口服擬鈣劑最佳服用時機是飯後立即服用,不需磨碎或嚼碎。不需因腎功能調整劑量,透析亦不影響藥物的濃度。

    在擬鈣劑最重要的研究 EVOLVE 試驗中,每日劑量的中位數是 55 毫克,最高劑量是 180 毫克( 相當於台灣 7 顆 )。

    七顆其實很驚人!擬鈣劑在台灣是自費藥物,要價不斐,大部分腎友一天使用一顆即可,很少用到國外這麼高的劑量。我們診所劑量增加至每日兩顆 25 mg 銳克鈣的腎友共有三位,指數比起使用一顆之際都有再進一步的下降。

    藥量「用滿」可真不容易。劑量除了受限於價格,有些腎友則是受限於腸胃副作用,如低血鈣、噁心、腹瀉等。


    藥物最佳化:維他命 D 家族是擬鈣劑的最佳配角



    目前的證據建議使用擬鈣劑時併用維他命 D,一起使用可發揮一加一大於二的功效。

    擬鈣劑會增加 D 受體而增加活性維他命 D 抑制副甲狀腺的效果 (療效增強 ),併用時又可平衡鈣與磷的變化 ( 抵消副作用 )。

    而營養維他命 D,包括了原料 D2 及 D3,較少高血鈣,且對副甲狀腺亢進有幫忙,輕微及早期即可使用。對嚴重患者無明確療效,但亦可擔任輔助角色。

    這麼說來,很像是以擬鈣劑為主的雞尾酒療法吧!


    藥物可以改善腎友的存活嗎?

    擬鈣劑或是維他命 D,都能讓腎友活得更好,但仍缺少讓腎友活得更久的研究證據。

    目前規模最大的 EVOLVE 研究,證實擬鈣劑對副甲狀腺的抑制很有效,然而 21 個月的追蹤卻發現,單靠使用藥物兩年還無法顯著延長腎友的存活。不過更進一步的分析,擬鈣劑相當適合年齡大於 65 歲的腎友,除了副甲狀腺數值的改善外,年長腎友死亡率顯著減少 27 %。



    什麼時候該考慮手術呢?

    KDIGO 2017 年的建議是:降低副甲狀腺的建議用藥是擬鈣劑、活性維他命 D,及維他命 D 類似物;或是擬鈣劑合併活性維他命 D 或維他命 D 類似物。

    擬鈣劑的問世,已經讓進行手術切除的腎友大幅減少。但如果藥物已經用好用滿,副甲狀腺指數仍大於 800 pq/ml 超過六個月,還是建議要手術。假如出現下列狀況,更應積極安排手術:持續高血鈣或高血磷,臨床發現血管軟組織鈣化,腎骨病變惡化。

    藥物無法控制的副甲狀腺機能亢進臨床上其實不少,透析年資達十年的腎友有 15 % 接受了副甲狀腺切除術,透析二十年的腎友更有 38 % 都進行了手術。

    需手術的比例隨著透析年資增加而上升。

    目前醫界還沒有手術與擬鈣劑一對一 PK 的隨機分派試驗,還記得 【 腎友顧骨本,副甲狀腺要認識】 提及:把副甲狀腺管教好,只能靠兩個人,分別是鈣離子以及活性維他命 D。假如擬鈣劑與維他命 D 這對爸爸媽媽都管不了副甲狀腺,就要及早安排手術切除了。


    成功的副甲狀腺切除術有哪些好處?

    過去回溯性的研究發現,手術對患者的存活率、心血管疾病造成的死亡、骨折機率都顯著改善。除此之外,研究也發現,成功手術可改善腎友血磷與血鈣的控制、骨質密度、與生活品質。



    成大研究團隊在台灣的健保資料庫中發現,曾做過核子醫學副甲狀腺掃描的 2786 位透析腎友中,1707 人最終接受了手術治療,手術時機平均在透析後五年。接受手術者死亡率較未進行手術的控制組 ( 另外 1079 人僅執行副甲狀腺掃描而未接受手術 ) 減少 24 %。

    不過在回溯性的研究中,醫師傾向於選擇身體狀況較好的腎友進行手術,例如這份報告中糖尿病患僅佔兩成 ( 事實上台灣透析人口有四成是糖友 ),手術的效果難免會高估了,僅供大家做參考。


    手術的風險

    手術雖然有效,但也有副作用。例如:術後第一年住院率較高 ( 增加 39 % )、四分之一病友會出現飢餓骨症候群 ( hunger bone,骨質重建階段發生嚴重低血鈣,症狀以麻木、抽筋、痙攣或心律不整為主 )、永久低血鈣、術後復發、靠近副甲狀腺的喉返神經受損 ( 聲音沙啞 ) 等。

    學者從美國 USRDS 資料庫亦發現,手術一開始會增加腎友的死亡率,第一個月死亡率為 3.1 %,但手術過後 587 天,手術組死亡率開始低於未執行手術的腎友。意即,手術本身的風險,會影響頭一年半的存活,一旦渡過了,副甲狀腺機能亢進的腎友開刀者的存活較未開刀者好!!


    聽說副甲狀腺指數太低死亡率會上升,那開刀完太低怎麼辦?

    之前的研究指出,副甲狀腺素大於 300 ng/ml 的腎友死亡率較高,且數值越高越危險。

    這麼一來,指數越低是不是越好?事實上,指數過低死亡率反而也上升 ( 一般指小於 60 ng/ml ),副甲狀腺這傢伙真的很難「款待」啊~~

    幸好,成功手術完的指數低下無妨,並不會讓死亡率上升!


    未來想換腎,要等換完腎再安排手術嗎?

    「王醫師,太太打算捐腎給我,換完腎後副甲狀腺功能是不是會改善啊?現在我還需要手術治療嗎?」指數超過 800 ng/ml 的腎友這樣說...

    這是個好問題!換腎後,新腎功能正常發揮,鈣磷代謝改善,腎友次發性副甲狀腺機能亢進有可能自動好轉,但仍有近「三成」腎友移植後副甲狀腺指數居高不下,此時副甲狀腺已不受控制地分泌,我們稱為三級性副甲狀腺機能亢進 ( tertiary 或 autonomous HPT )。

    假如未換腎時副甲狀腺素已持續上升,不必為了未來可能換腎而延遲手術。等待換腎之際,可能延長了身體受到副甲狀腺素不良影響的時間,且 2018 年一篇發表在 Surgery 的德國文章 也指出,換腎後一年內的副甲狀腺手術和移植腎功能下降有關係。所以,一般建議換腎前進行副甲狀腺手術,若已換完腎才決定切除副甲狀腺,可考慮等一年後再開。


    藥物與手術切除,該怎麼選擇?

    假如腎友預期存活期長,可以考慮手術;若較為年長或較無法承受手術風險,則優先選擇藥物治療。此外,治療的費用、用藥的順從度等,也是選擇治療方式的要素。





    有著相同困擾的張伯伯與李小姐,最後選了不同的治療方式。張伯伯每天服用兩顆口服擬鈣劑 ( 當然也併用了活性維他命 D 及營養維他命 D ),指數進步之後,目前每天服用一顆。

    而李小姐已轉介至外科進行手術評估,術前檢查都已完成,預計下月進行手術治療。


    懵懂期不懵懂,遠離副甲狀腺機能亢進

    最好的治療還是預防!如果您現在指數落在小於 300 ng/ml 的懵懂期,及早遵從醫囑,控制好血磷,就有機會遠離副甲狀腺機能亢進。若是已進入困難期,經過藥物治療,指數仍持續大於 800 ng/ml,就要考慮手術。每個人狀況不同,治療選擇就不同。最後,附上副甲狀腺機能亢進的多元治療供大家參考,記得與您的醫師討論整體治療方針。



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