• 2018年5月19日 星期六

    腎友顧骨本,副甲狀腺要認識!


    透析腎友最重要卻最難解的狀況題是什麼?我曾隨機調查身邊的醫護人員或腎友,副甲狀腺機能亢進很常出現在前三名。

    每位腎友定期接受副甲狀腺的機能檢測,為什麼這麼重要?因為它與腎友的存活率、生活品質、骨質好壞、血管彈性、皮膚健康、貧血改善與否…有關係,不管你熟不熟悉副甲狀腺,都應該好好認識「他」;以及指數過高時,該怎麼面對及治療。

    最近接連著看了幾篇關於副甲狀腺精彩的論文,先用這篇文章簡介副甲狀腺。至於治療,之後再寫專文來回顧。


    副甲狀腺簡介。指數過高時脖子摸得到嗎?

    副甲狀腺非常小,差不多和生紅豆一樣大。一共有四小顆,位於脖子前方,它們分泌的荷爾蒙,就叫做副甲狀腺素(iPTH)。由於它的前面還有體積更大的甲狀腺擋著,所以即使副甲狀腺肥大,一般難以用眼觀察或用手觸摸得到。一般觸診摸得到的是甲狀腺,兩者只是名稱與位置相近,功能天差地遠

    所以,要得知副甲狀腺是否異常,得靠抽血檢測「副甲狀腺素」數值高低。

    我們身體的骨架靠著副甲狀腺等荷爾蒙,維持良好的新陳代謝。然而,這個重要的荷爾蒙,卻容易因腎功能惡化而失調。當腎絲球過濾率惡化至 45 ml/min 以下時,副甲狀腺素就會逐漸上升。

    直到腎功能進一步惡化至開始透析之際,幾乎每位腎友的副甲狀腺數值都超過正常值(65 pg/ml),就算指數放寬至大於 150 pg/ml,還是有八成以上剛開始透析的腎友超過標準值。 


    副甲狀腺是由誰調控的?為什麼指數會上升?

    請把副甲狀腺當作一個好動的孩子,而骨骼就是身體的房子。副甲狀腺會給房子帶來朝氣,然而指數過高(孩子太調皮),就會在房子裡塗鴨搞破壞,需要有人出面管教。

    把副甲狀腺管教好,只能靠兩個人,分別是鈣離子以及活性維他命 D。如同爸爸媽媽一般,副甲狀腺內建了聽爸爸媽媽的話的接受體。所以,當副甲狀腺這孩子不聽話時,藥物擬鈣劑 ( 例如大家最熟悉的銳克鈣,Cinacalcet)就是模仿爸爸的角色來管教副甲狀腺,強而有力;活性維他命 D,則是像媽媽一般循循善誘,溫柔地告訴他別再作亂了。

    相反的,當腎友出現低血鈣或是維他命 D 不足,就會使副甲狀腺亢進

    而讓副甲狀腺變調皮的(亢進)的原兇是,當血中的磷太高時,就會刺激副甲狀腺增生,雖然醫界現在還不明白他們之間調控確切的訊號,但是血磷長期控制不良,副甲狀腺就只能邁向機能亢進這條不歸路啊。

    此外,隨著腎功能惡化而上升的 FGF-23,也與副甲狀腺機能亢進有關,但目前尚無有效治療。

    而調皮孩子破壞房子產生的廢棄物最後到哪兒了?骨架破壞後的產物最後沈積在血管、皮膚等組織,所以副甲狀腺機能亢進的腎友除了骨頭疼痛、容易骨折之外,也可能發生心血管硬化、皮膚搔癢等症狀。


    【重點複習】誰能調控副甲狀腺機能:

    ● 高血磷。改善方式:控制血磷。

     低血鈣。改善方式:擬鈣劑,適度補充鈣(後者需相當小心,因補充的鈣可能沈積於血管或皮膚等軟組織)。

     維他命 D 不足。改善方式:補充維他命 D。


    透析腎友的副甲狀腺正常值是多少?

    慢性腎臟病第五期或是透析的腎友,建議每三至六個月檢驗一次副甲狀腺素,至於正常值為何,腎臟科的各權威單位還有一點小小的分歧。透析腎友副甲狀腺素治療目標,國際重要治療指引的建議如下:

    由上圖我們可以了解幾件事:

    ● 腎友的標準值和檢驗報告上的正常值不同,不能用一般方式判讀(報告的正常值為 10 - 65 pg/ml)。

     各大腎臟醫學會的建議值略有不同,但共同的原則是:數值越高死亡率越高,但也要小心數值過低時手術造成的數值過低不在此限,死亡率也會微幅上升,所以也有安全下限。

     雖然建議的上限有些許落差,但可找到交集在一百多至兩百多之間。


    治療指引沒有單一解答,而我心目中的標準值是多少?

    我心目中的標準是 65 – 300 pg/ml。

    這個數字比較接近日本,因為台灣腎友的體質接近同為東方人的日本;此外,治療指引如果不能一體通用,制訂時通常不會把話說死,所以 KDIGO 曾出現較寬鬆的上限 600 pg/ml,甚至在最新 2017 這一版連數字都不提了,只提醒大家注意趨勢。但如果我們有能力及早介入,何必等到副甲狀腺素上升到 600 pg/ml 才治療呢?


    畫線重點記起來

    若腎友的副甲狀腺素逐漸上升至大於 300 pg/ml 時,建議開始積極治療,治療包括:控制血磷、擬鈣劑、維他命 D、以及手術。

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