李太太聽完我的解釋後點點頭：「我的『睡眠三原力』一定被破壞了，才會睡不著。生小孩以前，不像現在失眠這麼嚴重。」
李先生不識相地爆料：「她容易操煩啦！其實以前也不是很好睡，只是生小朋友後，常常半夜要起來，所以失眠比較明顯。現在小朋友一覺到天亮了，也不知道她在操煩什麼？」
「你不懂啦！這一年多就是睡不好呀。」李太太回頭瞪一下後，帶著無奈的口氣：「現在不用工作、小朋友也大了，是沒什麼好煩惱，可是在床上越躺精神越好，每次睡前都會怕。」
「怕什麼呢？」我問。
「怕睡不著！」看過去李太太黑眼圈好像又明顯了些，眼睛充滿血絲。
我接著說：「妳『睡眠的三原力』應該被『失眠的三支利箭』給干擾了，妳的慢性失眠是惡性循環的結果。」
李太太焦慮地問：「我常常睡不著就算是慢性失眠嗎？」
李先生則帶著好奇表情：「什麼是『造成失眠的三支利箭』呢？」
常常睡不著就算是「慢性失眠」嗎？
用一句話概括「失眠」就是：「對於自己睡眠的『質』或『量』感覺不滿意，而且會明顯影響清醒時的活動與表現，造成身心的不適。」
根據最新版國際睡眠疾病分類（International Classification of Sleep Disorders, ICSD-3），「失眠症」的症狀分成三大類：
1. 入睡很困難 Difficulty in initiating sleep
2. 睡眠易中斷 Difficulty in maintaining sleep
3. 容易太早醒 Waking up earlier than desired
如果以上的症狀之一持續至少三個月，而且每週至少發生三次，加上清醒時「身體心理的不適與異常的生活表現」，就可以診斷是「慢性失眠」。
如果以上症狀「只持續幾週」，而且找得到「可能的壓力來源」的話，這時還不能算是慢性失眠，在醫學上稱成「短期失眠」（Short-term Insomnia）或是「調節期失眠」（Adjustment Insomnia）。
例如：一份重要的公司簡報前幾週，常常晚上翻來覆去睡不好，但是結束之後睡眠又恢復正常，通常只需短期、少量的安眠藥就可以解決。
李太太入睡困難，已經造成身心不適，嚴重到必須尋求醫師的幫忙，而且這樣的狀況已經持續一年多，符合「慢性失眠症」的定義了。
此時應該要進行睡眠品質、失眠嚴重度的評估，也是接受藥物及非藥物治療的時機。當然如果能早一點（如發生失眠的三個月內）更好。
什麼是「造成失眠的三支利箭」？
如前文所述，想維持優質的睡眠，有賴於穩定的睡眠三原力 – 恆定系統、清醒系統、生理時鐘 – 的完美協調：在該睡的時間（生理時鐘）累積足夠的睡意（恆定機制），並減少外在或內在的干擾（清醒系統）。
不過人生難得完美，就是有一些惱人的搗蛋鬼，會來干擾我們的睡眠三原力，無論是恆定系統出現失衡，清醒系統太過活潑，還是生理時鐘發生紊亂，都會造成優質的睡眠漸漸消失，失眠與好眠的距離也漸行漸遠。
這些「干擾睡眠的搗蛋鬼」分成三類，就是「造成失眠的三支利箭」。
失眠的三支利箭就是三種壓力源
1. 第一支利箭 – 容易失眠的習慣特質
還沒有失眠症狀前，有些人比較容易焦慮、煩惱，特別是完美主義或是Ａ型性格（A type personality）的人，甚至有輕度憂鬱傾向，這樣的特質容易誘發「清醒系統」太過於活潑，干擾入眠。
有些人則是有不好的生活習慣，喜歡晚睡晚起、不定時上床、三餐不定時，或是假日喜歡補眠不固定時間起床，睡前看平板滑手機等，這些都會干擾「生理時鐘」和「恆定系統」的協調，睡眠容易中斷或早醒。
2. 第二支利箭 – 誘發失眠的短期事件
生活中的突發事件，如失去親人、與鄰居的爭執、換工作或是退休、人際衝突、分手、工作壓力、照顧小孩等等，都容易造成原本就不夠穩定的睡眠品質，一下子惡化造成身心不適。事過境遷後，還需要想一下才能記起來，卻是造成未來慢性失眠的「明箭」。
這隻明箭會嚴重刺激我們的「清醒系統」（用以警戒或處理事件）；過高的壓力賀爾蒙分泌（可體松），也會同時干擾「生理時鐘」，難睡易醒造成急性的短期失眠。
3. 第三支利箭 – 持續失眠的惡性循環
這是一隻「暗箭」。這支暗箭能躲過安眠藥的正面防守，從背後襲來。
急性的短期失眠發生之後，一方面我們常常會出現「不宜的行為」，例如：提早躺床想補眠、早上賴床或是假日補眠、過度攝取咖啡因、因為睡不飽而減少運動量。
另一方面，衍生「不良的認知信念」，長期的惡性循環之下，造成失眠與好眠的距離進一步拉大，這是造成長期失眠的最主要因素。
舉例如下，造成慢性失眠的十大迷思（註）
修正這些造成慢性失眠「不良的信念與行為」的非藥物治療，叫做「失眠認知行為治療」（Cognitive Behavioral Therapy for insomnia, CBTi），是治療慢性失眠症最有力的盾牌。
這個盾牌會幫我們看清這三支箭，更能幫助我們躲掉從後襲來的暗箭，讓睡眠原力回歸平衡。
找出三支利箭，打造有力盾牌，平衡睡眠原力
如果符合慢性失眠的定義，請及早就醫做睡眠的評估。ICSD-3「失眠症」的症狀分成三大類：
● 入睡很困難
● 睡眠易中斷
● 容易太早醒
如果以上的症狀之一持續至少三個月，而且每週至少發生三次，加上清醒時「身體心理的不適與異常的生活表現」，就可以診斷是「慢性失眠」。
造成慢性失眠的三支箭，就是三種壓力源：
● 第一支箭 – 容易失眠的習慣特質
● 第二支箭 – 誘發失眠的短期事件
● 第三支箭 – 持續失眠的惡性循環
當這三支利箭陸陸續續射到我們的身上時，會產生惡性循環，這是慢性失眠的主要因素。
對付第一支利箭，有賴於改變我們不良的睡眠習慣，安眠藥能對付第二支明箭，但是第三支暗箭，則必須就由強有力的盾牌 — 失眠認知行為治療 — 來防守，才能保護我們的睡眠三原力。
參考文獻：
1. International Classification of Sleep Disorders, 3rd ed, AASM 2014
2. Bonnet, et al., Evaluation and diagnosis of insomnia in adults, Uptodate 2018
3. Riemann, et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia, J Sleep Res. 2017
4. 楊建銘教授 〈失眠可以自療〉
（注）：節錄自楊建銘教授的〈失眠可以自療〉一書。
