每個人都想要潔淨無瑕的肌膚，但隨著自然老化、長年日曬，或多或少都會出現一些黑色、褐色的斑點。但每一種「黑」都是黑斑嗎？
你眼中所看到的「黑」，有可能是常見的曬斑、老人斑、雀斑、肝斑、顴骨斑，也有可能是藥物反應或化妝品過敏、光過敏、黑色棘皮症、皮膚癌等疾病的表現。
不管是「黑」還是「斑」，都需要正確診斷之後才能對症下治療，老人斑可以雷射磨掉、皮膚病變則需要切片檢查、淺層斑可以擦藥、肝斑需要複合式治療＋長期保養，這當中很多皮膚細微的變化的確需要皮膚科醫師敏銳的判斷。
而這些常見的黑斑問題中，首屈棘手的應該就是「肝斑」了，要考慮個人體質、膚質、多面向的問題，治療看似五花八門，但成效因人而異、也很容易復發。肝斑應該如何保養？有哪些擦藥、吃藥、雷射的選擇呢？
肝斑的樣貌？為什麼會長肝斑呢？
「肝斑」也稱「黃褐斑、Melasma /Chloasma」，是常見的色素性皮膚疾病，男女皆可能出現，但更常見困擾著許多女性朋友，年過三十之後、懷孕之後，開始在顴骨處、臉頰兩側、耳前、眼尾、額頭等位置，出現黃褐、暗褐色的大區塊片狀斑、邊界常不明顯、形狀不規則、兩邊對稱性出現。
那這跟年輕時候就有的雀斑、日曬老化之後的老人斑和曬斑要怎麼區分呢？有些情況是可以明顯區別的（雀斑細碎對稱、老人斑摸來粗糙、曬斑大小不一不對稱），但很多時候是混和在一起的，需要皮膚科醫師實際檢視才有辦法精確的診斷。
肝斑的致病機轉目前尚未完全被釐清，是多因素、高複雜度的一種斑點疾病。日曬、體質遺傳、荷爾蒙（如懷孕）、情緒壓力、藥物（如避孕藥、感光藥物）、內分泌疾病、不當使用保養品或化妝品等，都可能誘發肝斑的形成。
肝斑的治療目標只有掃「黑」嗎？身體內外、皮膚深淺，多種層次的考量！
簡而言之，斑點形成的重點是「黑色素細胞」過度活化、黑色素不正常生成、堆積。但問題其實並不是只有出在黑色素細胞，還有更多環環相扣的鄰居細胞、皮膚整體微環境（Micro-Environment） 要考慮。
「黑色素細胞」是個「黑」色素製造工廠，位在淺層表皮和深層真皮的交界處，把製造完成的黑色素往上傳送，表皮角質細胞接收並收藏這些黑色素。
肝斑的色素製造工廠非常好動易怒，很容易因為住在表皮、真皮的鄰居們（微血管、纖維母細胞、神經細胞、角質細胞、皮脂腺等） 的發炎不穩定，刺激這個工廠過度生產。體內的荷爾蒙影響、外部刺激如陽光曝曬、碰觸不當的化妝品使用，也都會造成皮膚發炎、刺激黑色素的形成。
肝斑治療的四大方向：保養、外用、口服、光電
肝斑是很難纏的問題，以目前的科學證據而言，並沒有那一種治療是最有效、保證會好的治療。（標榜用這個一定會好的，千萬不要相信）
目前建議多方向考量的複合式療法，例如：口服傳明酸＋退斑外用藥、雷射＋藥物＋美白保養品等等。如何搭配、劑量次數的拿捏、治療的間隔、如何延緩復發都需要由專業的醫師根據病人皮膚的動態變化去做持續性的評估、治療與保養建議。
首要步驟：肌膚保養，妳做對了嗎？
無論今天選擇外用藥、口服藥還是雷射治療，「防曬」和「保濕」都是必須積極加強的保養步驟。防曬不是有擦就好，擦在臉上的防曬品要重質又重量，選擇寬頻防曬、遮擋到 370-380 nm 以上的紫外光波長；一張臉使用兩個指腹的量塗抹，並且經常補擦，一條30 ml的臉部防曬要約一個月左右用完才是足量使用。（我最常補貨的保養品就是防曬）
在打擊黑色素的同時，必須同時改善其他皮膚問題，建立穩定強健的膚質，否則肝斑更難控制、更易復發。
如果肝斑合併有皮膚乾燥、皮膚敏感易發炎的問題，更要避免過度清潔、避免洗完臉又乾又繃、也避免使用成分太複雜的面膜或保養品。簡化保養步驟：清潔 –> 淡斑藥物或藥妝品 –> 保濕乳液或乳霜 –> 防曬，可以簡單用3-4個瓶罐就完成保養。
（延伸閱讀：防曬如何選擇？防曬怎麼擦才夠？）
擦什麼？淡斑藥物、美白保養品，有什麼成分？
淡斑美白藥物最有名的就是「三合一藥膏」，對苯二酚、Ａ酸與外用類固醇這三種藥物的混合，治療約 6 周後才會開始有感，有 60 – 80 %的患者可在持續治療 3-6個月後，達到明顯的改善。（但這句話也意味著：10個人裡面4個人用藥效果不好喔！）
另一種藥物是「杜鵑花酸」Azelaic Acid，跟杜鵑花沒有關係，是取自大麥、小麥類，此成分可以抑制黑色素的合成，單一治療效果有限，多用在輕微的肝斑、輔助治療、維持期預防復發。
含藥化妝品，具有醫學文獻佐證、淡斑美白的外用成分，很常見的有「麴酸」、「維生素C衍生物」、「傳明酸」等。其他能改善色素斑點的外用成分還包含：
● 植物萃取物（桑椹=Mulberry、甘草=Licorice、葡萄籽=Grape Seed、熊果素=Arbutin、鞣花酸=Ellagic acid、黃豆萃取物=Soy、橙皮苷= Hesperidin、蘆薈苦素=Aloesin、人蔘=Ginseng）
● 維生素A, B, C 衍生物（A=Retinol、B3=Niacinamide、C= Ascorbic acid）
● 果酸換膚（甘醇酸、杏仁酸、水楊酸等等）
以上的淡斑成分都是直接抑制黑色素的形成，像是抑制酪氨酸酶（合成的必要酵素）、抑制黑色素的轉移。只有果酸換膚不是直接作用在黑色素的形成，是加速表皮角質細胞的代謝，讓充滿黑色素的角質細胞加速脫落，進而有斑點淡化的視覺效果。
上述成分可以單用？搭配使用？上述成分全部都用在臉上，效果加倍？
有些人的肌膚敏感，建議先從單一成分使用；有些人不適合使用對苯二酚或A酸，會皮膚刺激發紅；至於所有成分、一次全用在臉上，是很危險也很多餘的，太多東西皮膚無法全部吸收作用，而越複雜的成分，造成刺激和過敏的機會也越高，而且每一種成分的活性及濃度都不同，不建議隨意多種混和、甚至自行買原料DIY調配，淡斑目標都沒達成皮膚就先發炎過敏，得不償失。
如何搭配使用，醫師會根據斑點嚴重度、膚況穩定度、合併其他治療方針與否，來給予外用藥物和藥妝品的建議，而且隨著治療階段的不同、皮膚動態變化，也需要隨時、隨膚況調整。
吃什麼？口服傳明酸可用、抗氧化、富含維生素食物常吃。
口服「傳明酸」Tranexamic Acid，最初用在外科、婦產科作為幫助止血的藥物，後來發現也有抑制黑色素的效果，所以臨床上和醫學文獻也建議可用於肝斑治療。劑量一天服用 500 – 750 mg，使用二到三個月，有八成左右能改善，但停藥後仍有三成以上的人會復發，所以，肝斑也不是吃藥就能根治的。此外，有血管栓塞病史、服用避孕藥的患者要特別謹慎使用。
至於飲食對肝斑是輔助的效果，並不是 ”吃什麼食物就不會長斑”，並沒有那麼神奇。深綠色蔬菜、花椰菜類、蕈菇類、柑橘類、莓果類、芭樂奇異果等都是抗氧化、或是富含維生素 C的健康食物，從基本的內在抗氧化、抗發炎做起。
其實健康天然的食物都在我們的身邊，抗氧化營養素從日常飲食就可以攝取到，也不一定要花大錢買各種健康保健食品，我自己盡量天天都吃加起來六個種類、七個拳頭分量的蔬菜/菇類/水果類，讓身體長期習慣這些健康食物。
打什麼？打雷射又快又好？再先進的儀器還是要謹慎使用。
雷射可以用來治療很多色素、斑點疾病，但針對肝斑仍然不是第一線的治療。各式各樣的雷射脈衝光、長短波長、高低能量都曾經被用在肝斑治療上，但仍然沒有一個能達到最理想的結果，還是有兩到三成的比例會出現反黑更黑、反白白斑、甚至難以回復的色素不均。
雷射的目標還是以震碎黑色素（依擊發的脈衝時間可以分成：奈秒和皮秒）、及穩定皮膚環境（減少血管新生相關的發炎反應、強化真皮膠原蛋白回春） 為主。
無論是1064 波長的奈秒雷射（ 俗稱淨膚雷射 ）、755 波長皮秒雷射、532/1064 雙波長皮秒雷射、搭配血管雷射、搭配光電治療刺激膠原新生或自體高濃度血小板血漿注射等輔助治療，雖然臨床和醫學文獻上都有其療效，但仍有部分病人效果不佳或出現反黑，還是需要謹慎使用。
不是最新的機器就是最有效的，所有的雷射都有破壞性，都必須十分謹慎小心的使用。雷射種類的精選、劑量的拿捏、以及膚況的掌握都非常重要，差之毫米、失之千里，能量過強、次數過頻繁，都可能讓肝斑的情況更為惡化。
肝斑的治療還是需要多管齊下，就算採用雷射治療多半還是要搭配外用藥、口服藥、積極防曬，並長期針對膚況搭配淡斑藥妝品保養，半年以上持續保養、治療才能穩定達到改善、並減低復發率。切記肝斑的治療不要貪快、貪便宜，治療是長期抗戰、不可能一兩次就好。
肝斑治療能改善，但必須先接受的事實：不容易、急不得、易復發。
肝斑經過耐心治療 2-6 個月之後，單一療法會有 5-6成的進步，複合治療能有 7-8成以上的進步；但必須告訴大家一個不動聽的事實，無論哪一種療法，肝斑治療結束 6 個月之後，平均有 3 成的患者都會慢慢開始出現復發的跡象。
至於過度的換膚療程、強力雷射對皮膚進行強烈破壞，為什麼不好呢？因為乍看之下黑色素被摧毀了、色素工廠被轟炸了，但整個皮膚環境也被大範圍破壞了，過了幾周之後，殘存的色素工廠就開始強力反擊，製造更多黑色素，就出現比原本更嚴重的「反黑」。
那如果把色素工廠整棟殲滅呢？沒有工廠可以製造色素、無法有正常膚色、皮膚「反白」如白斑，從肝斑變花斑，變成黑白斑駁的膚況。
所以外表看起來的「黑」並不是只有黑色素細胞的問題，還要考慮到皮膚全層健康、體內狀態、外界刺激的影響。治療目標應該是讓「黑色素」的製造減少、但仍要維持運作、並兼顧皮膚整體的健康。
總結貼心提醒
目前的肝斑治療，都只能控制、淡化肝斑，無法完全根除肝斑。最重要的是要積極防曬、健康的飲食作息，經醫師專業評估後，建議適合的外用藥、藥妝品、口服藥、或是雷射治療。長期保養強健自己的膚質，讓整體膚況的穩定，對於肝斑的治療也有重要的幫助！
Reference:
1. 2018 AMWC Asia-TDAC 6th Taiwan Dermatology Aesthetics Conference
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