• 2017年12月17日 星期日

    帶狀皰疹發作,可不可以抱小孩、餵母奶?


    昨天門診,來了一位產後四十天的新手媽媽,她腰間長了一整排群聚的水泡,同時合併有刺痛、灼熱的症狀;衣服一翻開,答案很明顯:她得了帶狀皰疹,也就是俗稱的皮蛇。

    在投予抗病毒藥物連續五天之後,水泡逐漸乾掉、結痂,媽媽的劇痛也顯著改善。然而,媽媽很擔心剛出生的小嬰兒,也會被傳染,因此自行隔離,不敢抱寶寶、也不敢繼續餵母乳。

    「醫師,請問我還要隔離多久,才可以餵寶寶?」媽媽這樣問。

    帶狀皰疹是一種傳染性的疾病,致病原是病毒(Varicella-zoster virus),這隻病毒在第一次感染人體時,產生的病症是水痘;當病毒活化,再次感染人體時,產生的病症是帶狀皰疹。(水痘病毒來搗亂,皮蛇與帶狀皰疹後神經痛

    抗病毒藥物發明以後,以前讓人聞之色變的帶狀皰疹,在第一時間投予抗病毒藥物之後,疾病就能快速緩解;台灣地區年滿一歲的孩童,也都全面施打水痘疫苗,近十年來,隨著帶狀皰疹疫苗問市,帶狀皰疹、水痘,似乎對人類的威脅逐漸減輕,然而,這個古老的病毒,還是有很多值得探討的面向。


    帶狀皰疹會傳染給其他人嗎?

    會!

    帶狀皰疹是病毒感染造成,所以本質上就是會傳染的疾病,病毒存在於水泡內含的液體中,所以會經由接觸到皮疹而被傳染;此外,病毒也可以經由飛沫傳播。

    帶狀皰疹病毒的DNA,在患者的水泡液、血漿、周邊白血球、唾液、乳汁中都可以被偵測到,然而,偵測的到病毒不代表就會藉此傳染,只是證明了帶狀皰疹正在感染時,病毒不會只侷限在感染的部位。

    如果家中有人得到帶狀皰疹,而同住的家人沒有免疫力低下,像是癌症正在接受化療、器官移植正在吃抗排斥藥、自體免疫疾病正在接受治療等等的情形,比較常見的做法,是避免接觸到患者的皮疹,同時患者須把水泡妥善包紮好,減少水泡液內的病毒傳播出去。

    然而,避免接觸到患部,並不能保證百分之百不被傳染,根據目前的文獻佐證,建議在水泡還沒結痂的急性期,患者除了包紮皮疹之外,還要戴口罩、不跟家人共用餐具,避免飛沫傳染。


    餵母奶的媽媽得到帶狀皰疹,可以繼續餵母奶嗎?

    由於母乳中可以偵測到帶狀皰疹病毒的DNA,雖然這並不表示病毒會經由母乳傳染給寶寶,但是由於病毒會經由飛沫傳染,因此建議,如果媽媽得到帶狀皰疹,在水泡還沒乾掉結痂的急性期,是具有傳染力的,這段期間,不建議親餵母奶。

    等到水泡全都結痂,而且不再有新的水泡出現三天之後,只要皰疹不是長在胸部,母乳媽媽就可以親餵寶寶了。


    媽媽的抗體可以幫助寶寶對抗病毒

    媽媽可以給寶寶的抗體,在寶寶出生前,會經由胎盤給寶寶,出生後,可以經由母乳給寶寶。

    足月的嬰兒,體內會有媽媽經由胎盤給他的抗體,這些抗體具有保護作用,可以有效的對抗帶狀皰疹病毒;然而,這些媽媽給的抗體,會隨著寶寶年齡增長,而越來越少。

    根據一項大規模的研究指出,寶寶體內的抗體濃度,在剛出生一個月時最高,大約到寶寶三到四個月大時,抗體濃度就掉到原來的三分之一左右,到寶寶五到六個月大時,體內的抗體濃度就低到測不出來了。

    如果今天寶寶是早產兒,懷孕28週以前就出生的早產兒,其實寶寶體內的抗體濃度不高,並不具有有效的保護力;如果寶寶是29週到35週之間出生的早產兒,在寶寶兩個月大時,只有四分之一的寶寶,體內還測的出抗體。


    母乳中有病毒,也有對抗病毒的抗體?搞得我好亂啊!

    母乳中會有對抗病毒的抗體,然而,母乳中也能測出病毒的DNA,文獻當中,確實也有母乳寶寶被帶狀皰疹的媽媽傳染的案例發生,那媽媽在感染帶狀皰疹的時候,把母奶擠出來餵寶寶,到底是對寶寶有保護力,還是讓寶寶暴露在感染的風險中呢?

    針對這種兩難的局面,其實不論文獻上、或臨床上,醫師們各有不同的解讀與建議。

    真正確認會經由母乳傳染給寶寶的病毒,目前為止只有後天免疫不全病毒(HIV)、以及人類嗜T淋巴球病毒(HTLV),所以有一派的說法,認為媽媽得到帶狀皰疹,還是可以繼續餵母乳,因為母乳中的抗體可以保護寶寶。

    然而針對這個問題,我想試著從另一個角度來分析。

    先不談母乳中的病毒會不會傳染,我們先看一些已經發生的個案:正在傳染期的帶狀皰疹,即使皮膚病灶都包紮得宜,病人的房間中還是測的出病毒;所以即使母乳是擠出來的,但是母乳會不會被病毒汙染,我想沒有人可以百分之百確認。

    再從另一個角度來說,帶狀皰疹的急性傳染期,普遍認為是皮疹還沒結痂的時期,大約會在發疹後兩週左右,這兩週之間,以配方奶代替母乳,我想對寶寶的影響不大;再者,不管是經由甚麼方式,一旦一歲前的寶寶真的被傳染到病毒,雖然已經有了抗病毒藥物可以殺死病毒,然而只要是感染,就會有併發症的風險。

    所以這個問題,可能需要患者與醫師、同住家人們一起權衡風險,根據每個家庭照護人力不同,而做出不一樣的選擇。


    媽媽長了皮蛇,到底應該怎麼做?

    綜合以上的觀察及研究,到底媽媽得了帶狀皰疹,能不能繼續照顧孩子,能不能餵母乳呢?

    我會這樣評估:

    如果今天寶寶剛出生不滿一週,媽媽就得到帶狀皰疹,寶寶有可能在子宮中就被病毒感染了,因此會建議寶寶及早就醫治療,避免感染引發併發症,同時媽媽不接觸小孩,也不餵母乳。

    如果今天足月的寶寶,出生後滿一週到兩個月之間,媽媽得到帶狀皰疹,由於寶寶體內的抗體濃度高,即使寶寶被傳染到,相對症狀輕微;不過基於預防被感染的立場,如果可能,還是請媽媽戴口罩、不親餵母乳、把皮疹包紮好,一直到水泡乾掉後再親餵母乳。

    如果媽媽得到帶狀皰疹,寶寶是已經滿五個月的足月寶寶、或是一歲以前的早產寶寶,由於寶寶體內的抗體濃度很低,被傳染病毒後有併發症的比例已然升高,就不建議再由媽媽來照顧孩子,也不建議在急性期餵母乳;一直等到水泡都乾掉,連續三天沒有新長的水泡,而且皮疹的位置不在胸部,媽媽才可以再餵母乳。

    回到患者身上,這位罹患帶狀皰疹的媽媽,之前已經做好隔離,如果身上的水皰都已經結痂,傳染力就下降了,只要胸部沒有病灶,就可以抱小孩、同時親餵母奶。

    如果正好在乳房上有水泡,則會建議等到所有的皮疹都變成疤痕、或是只剩下色素沉積時,再親餵母乳。

    我也曾經是母乳媽媽,如果今天是我自己在哺乳期間得到帶狀皰疹,我會如何處理呢?


    照顧新生兒、加上餵母乳,是非常耗費心力與體力的工作,帶狀皰疹又是很折磨人的病,如果家中有人手可以幫忙,不管孩子多大,其實我都建議讓生病的媽媽充分休息,不要照顧孩子、不要親餵母乳,徹底休養、吃好睡好,等到水泡都乾了,已經沒有傳染力了,再開始照顧孩子、親餵母乳。 

    致謝:本文承蒙皮膚科陳毅書醫師、張賴妙珣醫師、郭宏文醫師、馮文瑋醫師、劉怡慧醫師、小兒科曾怡元醫師、小兒科徐嘉賢醫師,提供臨床經驗分享及文獻導讀


    同場加映:

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    參考文獻:
    1. Prevalence of Anti-Varicella-Zoster Virus Antibodies in French Infants under 15 Months of Age. Clin Vaccine Immunol. 16(4): 484–487. 2009
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    3. Breastfeeding 7th Edition A Guide for the Medical Professional by Robert Lawrence. 2010 Chap. 13
    4. Herpes zoster in hospitalized adults: Practice gaps, new evidence, and remaining questions. J Am Acad Dermatol. 17: 32200-4. 2017
    5. Inverse correlation between varicella severity and level of anti-Varicella Zoster Virus maternal antibodies in infants below one year of age. Hum Vaccin. 7(5):534-8. 2011
    6. 台中榮總新生兒科母乳專區:哺乳禁忌

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