• 2017年2月24日 星期五

    水痘病毒來搗亂,皮蛇與帶狀皰疹後神經痛


    67歲的伯伯滿面愁容來到診間:「醫師啊,去年我的右腰長了一串水泡,又痛又癢,去看醫師說是帶狀皰疹,醫師有說可以自費特效藥。但因為鄰居說『吃西藥會傷腎』,所以我沒有吃西藥治療,找了附近廟裡的大仙幫我斬皮蛇,熬過兩個禮拜後,皮膚終於結痂好了。但從此這個部位變得摸也摸不得,一摸就像電流通過,有時像火在燒,白天痛、晚上更痛,吃也吃不下、睡也睡不著,只要朋友報有效的醫院診所,我都去過了,也吃了很多種藥,可惜效果都不好,今天人家介紹我來看你,聽說你這邊的藥比較有效...」

    看著病灶已經來去無痕跡的光滑皮膚,判斷這是一個典型的「帶狀皰疹後神經痛」的病人,正所謂「一朝被蛇咬,十年痛難熬」。

    如果有時光機器讓他回到一年前,聽醫生的話,接受正規醫療的抗病毒特效藥治療,或者,再回到更久的發病前,他有幸施打了帶狀皰疹疫苗,這些悲慘的故事也許都不會發生了。
       

    1. 為何會得到帶狀皰疹?

    年幼時曾罹患過水痘,水痘-帶狀皰疹病毒會潛伏在神經節裡面,等到人體免疫力變差時,伺機而動,引發皮膚及神經症狀。

    帶狀皰疹好發族群(免疫力下降):
    a. 超過50歲以上
    b. 疲勞、睡眠不足
    c. 感冒等急性感染後
    d. 慢性疾病,如糖尿病、肝腎疾病、慢性肺病、風濕性關節炎、紅斑性狼瘡、血液疾病等等
    e. 惡性腫瘤及血液疾病,正接受化療或放射治療者
    f. 器官移植後,服用抗排斥藥物者


    2. 得到帶狀皰疹有哪些症狀?

    在發疹幾天至數週前,身體某一側會有皮膚異常疼痛、刺癢、灼熱、痠麻,而全身會有倦怠、頭痛等前兆,偶爾也會有發燒症狀。接著出現紅疹,成群的水泡沿著單側的體神經節成帶狀分佈(其中臉部三叉神經和胸腰部為好發部位),在3-14天內水泡進入化膿、潰瘍和結痂階段,通常會在2-4周內痊癒,留下疤痕和色素沈澱。


    3. 帶狀皰疹可能會引發哪些嚴重後遺症?

    (1)眼睛的帶狀皰疹:
              若病灶長在眼睛周圍,表示侵犯到三叉神經第一分支(V1),尤其影響到鼻尖時,發生眼睛併發症的危險較高,需要儘早使用抗病毒藥,並且轉診至眼科專治角膜的醫師治療,避免失明危險。

    (2)耳部帶狀皰疹:
             若病灶出現在單側外耳道和耳膜,可能會有顏面神經失調、平衡感變差、甚至聽力受損等症狀。

    (3)皰疹後神經痛:
              急性期後,即使皮膚症狀痊癒,仍有一到兩成的人會留下神經疼痛、感覺異常的症狀,有時會持續數月至數年,年紀越大、一開始發病就較嚴重的人、免疫力差的人,發生神經痛的比率越高。

    (4)蜂窩性組織炎:
              水泡破掉後照顧不佳,造成傷口感染,嚴重者甚至得住院治療。


    4. 帶狀皰疹長一圈,代表死期將至?

    帶狀皰疹本身是不會致命的。

    罹患帶狀皰疹,反映了身體免疫力,除非免疫力極差,一般只會長在半邊(極少跨過身體中線),一旦帶狀皰疹長了一圈,代表病人本身免疫狀況很差,容易受到外界環境佈滿的致病菌感染,甚至引起敗血症而奪去生命,未必是由帶狀皰疹病毒所致。


    5. 萬一得到帶狀皰疹,該怎麼辦?

    多休息。抵抗力正常者,約兩週會逐漸自行痊癒。

    避免傷口感染:不可抓破水泡,可於傷口處塗擦外用抗生素。

    可以去斬皮蛇嗎? 避免塗抹偏方草藥及顏料在傷口及病灶上,以免造成皮膚刺激或傷口感染。

    在72小時黃金治療期內,找皮膚科、內科或家醫科醫師就診,儘速使用抗病毒特效藥物,抗病毒特效藥物可以抑制病毒增殖、降低疼痛、縮短病程。
    健保給付範圍包含發疹三日內,且部位在於頭頸部、生殖器部位,尤其可能危及眼睛視力及排泄功能者(餘項詳列如下補充資料)。若不符合健保給付規範,也可考慮自費服用,療程七至十天。其中傳統特效藥經由口服效率較差,一天最多必須服用五次,而新一代特效藥的口服效率較好,一天最多只需服用三次,較為方便。

    神經痛:使用普拿疼、非類固醇類消炎止痛藥(NSAID、抗痙攣藥物、三環抗憂鬱症藥物、管制類止痛藥…等藥物作為症狀治療。


    6. 帶狀皰疹後神經痛(PHN)是什麼?有多痛?

    帶狀皰疹皮膚症狀消失後,仍持續疼痛超過90天。起因於神經受損後尚未完全恢復,仍會不自主放電。

    症狀從輕微的搔癢、刺痛、灼熱感,像被子彈射中或被電到的間歇劇烈痛感,發展到持續性疼痛都有可能。也會合併神經感覺異常敏感,甚至連摸都摸不得。疼痛指數若以總分100分來算,通常會超過40分。持續時間通常數月至數年,是一種惱人的疼痛,甚至常讓老人家坐立難安,四處求醫。


    7. 萬一發生帶狀皰疹後神經痛(PHN),有哪些治療方式?可以預防嗎?

    目前不管各種方式的治療效果,只有一半以下的人可以達到滿意的止痛效果,而且往往伴隨無法避免的副作用 。美國預防接種諮詢委員會(ACIP)建議60歲以上的人施打帶狀皰疹疫苗,可以降低帶狀皰疹的發生率且降低皰疹後神經痛。

    根據臨床指引,目前治療PHN的方式如下:

    (1)第一線治療是外用止痛貼片或是外用辣椒膏 ,需注意皮膚刺激副作用。

    (2)第二線治療 是口服藥物,常用的口服藥物為抗癲癇藥物和三環類抗憂鬱症藥物,須配合醫師逐日調整劑量,逐步提升藥效並監測副作用。(注意:一般普拿疼和非類固醇類消炎止痛藥,對這類神經痛是沒有顯著效果的)

    (3)若效果仍然不好,接著考慮使用管制嗎啡類止痛藥物,或轉診神經內科或疼痛專科,尋求進一步治療。


    8. 飲食上有沒有什麼禁忌?

    除非有明確的飲食過敏,否則沒有飲食禁忌。需注意睡眠充足、均衡飲食,尤其是補充維他命B,可以加速傷口及神經修復。


    9. 我該去施打帶狀皰疹疫苗嗎?


    帶狀皰疹疫苗是加強版的水痘疫苗,濃度約為水痘疫苗的14倍以上,可以降低帶狀皰疹和帶狀皰疹後神經痛發生的機會,年滿 50 歲接種一劑,降低帶狀皰疹發生的保護力隨年齡遞減,50-59 歲可達七成,60歲以上有五成,而80 歲以上只剩 18% 。即使發生帶狀皰疹,也可以降低近三分之二的帶狀皰疹後神經痛。

    根據疾病管制署建議,只要年滿50歲以上的人,就可直接自費施打一劑帶狀皰疹疫苗,不需再檢驗抗體濃度,價格約五、六千元,但並非每間醫療院所都有,應事前諮詢。


    10. 我剛得到帶狀皰疹,何時可以打帶狀皰疹疫苗?

    對於已經罹患帶狀皰疹的人,基本上仍可施打帶狀皰疹疫苗,預防之後的復發,雖然目前的施打間隔並無明確規範,但在一年後的復發率開始增加,可以視為接種疫苗的適當時機。

    美國疾病管制局(CDC)建議,若想接受帶狀皰疹疫苗,須等待疹子退了,且已經停止服用抗病毒藥物24小時以後。

    建議先和醫師討論後,再根據效果、副作用和經濟條件來決定是否該施打疫苗。


    11. 哪些人不能打帶狀皰疹疫苗?

    對疫苗中的成分、neomycin和gelatin過敏者

    免疫功能低下者,如血癌、淋巴癌、化療中的癌症患者、AIDS病患、正使用免疫抑制劑或高劑量類固醇患者。

    發燒中

    孕婦或計畫懷孕

    使用抗病毒藥物者,需停藥24小時,且在施打後14天內不要使用抗病毒藥物。

    需和23價肺炎鏈球菌疫苗間隔至少四週,因為會降低帶狀皰疹疫苗的效力。


    12. 帶狀皰疹疫苗有什麼副作用?

    最常見的副作用是注射部位的疼痛、紅腫和頭痛。

    國外大規模研究中,有千分之一機會在注射後發生類似水痘的皮膚疹,但無法證實是由疫苗所引起。

    台灣在50歲以上族群的小型研究,證實無任何重大副作用。


    13. 沒長過水痘的人,也會得到帶狀皰疹嗎?也需要打帶狀皰疹疫苗嗎?

    不會,從未長過水痘的人,體內並無潛藏的水痘-帶狀皰疹病毒,所以不會發生帶狀皰疹。

    未長過水痘的族群,若擔心被傳染水痘,可以施打水痘疫苗,台灣在民國93年起,對一歲足歲以上嬰兒全面施打公費水痘疫苗,在民國92年之後出生的孩童,幾乎都有施打過。若不確定,可參考兒童健康手冊之預防接種時程及紀錄表。

    帶狀皰疹疫苗及水痘疫苗均為活性減毒疫苗,孕婦應避免施打,以免造成胎兒異常,施打後也應避孕一個月。


    註:健保給付全身性抗皰疹病毒特效藥條件

    (1) 帶狀皰疹或單純性皰疹侵犯三 叉神經第一分枝 VI 皮節,可能危及眼角膜者。

    (2) 帶狀皰疹或單純性皰疹侵犯薦椎 S2 皮節,將影響排泄功能者。

    (3) 免疫機能不全、癌症、器官移植等病患之感染帶狀皰疹或單純性皰疹者。

    (4) 帶狀皰疹或單純性皰疹所引起之角膜炎或角膜潰瘍者。

    (5) 急性視網膜壞死症 (acute retina necrosis

    (6) 帶狀皰疹發疹 3 日內且感染部位在頭頸部、生殖器周圍之病人,可給予 5 日內之口服或外用藥品。

    (7) 骨髓移植術後病患得依下列 規定預防性使用 : A.限接受異體骨髓移植病患。 B.接受高劑量化療或全身放射治療前一天至移植術後第 30 天為止。


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    參考資料:
    1. Jeffrey.I.Cohen; Herpes zoster, NEJM 2013
    2. Robert W. Johnson; Postherpetic Neuralgia, NEJM 2014
    3. 李燕鳴醫師, 帶狀皰疹的診治與預防,台灣老年醫學雜誌2009
    4. 家庭醫師與成人疫苗接種臨床工作手冊,2015第二版
    5. 黃柏誠醫師,皮蛇新疫苗
    http://vaccine-bc-huang.blogspot.tw/2016/12/NEJM-Zoster-Vaccine-Subunit-ZOE-50-70.html
    6. 邱琬婷醫師,帶狀皰疹,皮膚專家健康網

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