• 2017年11月28日 星期二

    治療睡眠呼吸中止,手術方式比一比


    自從開始治療睡眠呼吸中止症跟打呼以來,總是會有病人憂心忡忡地拿著睡眠報告來詢問:「醫生說我有睡眠呼吸中止症,而且舌頭很肥大,需要切舌頭,是真的嗎?有這麼嚴重嗎?」

    通常遇到這種問題,我都會先請他們安排一個睡眠內視鏡,因為在門診的檢查中看起來舌頭很大的人,在睡覺時候不一定會造成呼吸道的塌陷,清醒的時候做的檢查是不準的。

    不過萬一在睡眠內視鏡檢查的時候也發現舌根真的會造成阻塞的話,又該怎麼辦呢?真的要切舌頭嗎?有沒有其他更好的方法呢?

    要能夠很好地回答這個問題,我們就必須先了解這個問題的本質。

    人的上呼吸道分為:鼻腔,顎咽,舌根,跟會厭。這些構造在睡覺的時候如果發生了狹窄或阻塞,輕則產生打呼,嚴重的話就會塞住讓你吸不到空氣,吸不到空氣就會缺氧,結果就發生了睡眠呼吸中止症,影響了你的睡眠品質,傷害了你的健康。(沒有聽過睡眠呼吸中止的打呼聲嗎,請聽陳醫師的示範

    聲帶以下的構造,如氣管跟支氣管,因為有軟骨支持,所以在睡覺的時候不會塌陷,除非有先天的異常。而聲帶以上的構造都是軟的,有彈性的,所以能夠負責吞嚥,咀嚼跟說話的功能。但因為他天生就是一個軟管,所以才會在睡覺的時候出現各種各樣阻塞跟塌陷的狀況,也因此給了我們這些臨床醫師最強大的挑戰。

    鼻腔和顎咽的手術選擇我都有專文討論過,今天我們要來談談處理舌根跟會厭阻塞的下咽手術,他們有哪些選擇,這些手術的效果各自又如何。更重要的是,我還會來談談下咽手術未來的趨勢跟展望是什麼,讓大家不只能了解下咽手術的現在,還能掌握下咽手術的未來。

    下咽手術的選擇相當多樣,讓我一一來說明。 

    高頻熱凝療法(Radiofrequency, RF)

    首先,是和打針差不多的高頻熱凝療法。他的原理用針頭放出來的能量,希望能讓讓舌根組織變的緊實,縮小體積又避免塌陷,而且還不需要切舌頭。聽起來很美好對不對?他的效果怎麼樣呢?

    根據這篇收集了10幾篇論文的回顧研究[1],他的成功率只有38%。

    成功率的定義,是用手術之後的睡眠檢查中,所有病人中,睡眠呼吸中止次數跟術前相比減少了一半以上,而且每小時的次數小於20的比例有多少來決定的。

    以目前公認的睡眠呼吸中止嚴重程度來說,5到15次是輕度, 15到30次是中度, 30次以上則是重度。

    所以說,即使手術之後的呼吸中止次數小於20,還是有可能還是中度的睡眠呼吸中止症(比如說18次之類的)。這樣子的手術成功率的定義,看起來很寬鬆,好像很容易達到,其實卻並不容易。

    所以,雖然高頻熱凝療法就像打針一樣非常微創,產生併發症的機率小(不到3%),以這麼樣低的手術成功率,還是很難說服病人花錢接受這樣子的手術。

    那麼有沒有其他微創,不傷害舌頭組織,不需要切舌頭的手術方法呢?


    舌根懸吊(Tongue suspension)

    另外一種不需要切舌頭的微創手術方法叫做舌根懸吊。它的原理是在下巴骨內側裝一個螺絲釘,然後螺絲釘上連接一條粗粗的線穿到舌頭後方拉緊,手術結束。

    這種方法比起前一種打針熱療的方式多了一分確定性,畢竟前一種方式,針打下去後,到底舌頭什麼時候會縮小,根本不知道。有的人甚至打針能量下去以後,組織受到傷害,反而會有暫時性的水腫,舌頭還比以前腫的更大。而使用舌根懸吊的方法,開刀的人在手術中可以根據自己的手感,調整鬆緊的程度,甚至可以直接在內視鏡下,觀察看看呼吸道打開的大小夠不夠。聽起來很美好對不對?那麼這種手術的成功率又如何呢?

    根據統計,這種手術如果單獨進行,對治療睡眠呼吸中止的成功率只有37%[2] ,但是沒關係,如果和顎咽手術一起做,也就是多層次手術一起進行的話,手術成功率可以到62%[2]。其實這也是非常合理,畢竟上呼吸道的阻塞位置本來就很可能不是只有舌根這一個地方,一起進行也沒關係,雖然會多一個脖子的傷口,但是只要有效就好。

    不過這個舌根懸吊的手術有一個嚴重的缺點,就是他的手術效果似乎會隨著時間而減少。根據這篇研究[3],他在手術三個月後的手術成功率只有32%,已經夠差了,結果到了一年以後,手術成功率竟然只剩下21% ,很多病人復發,而且術前術後的舌根厚度看不出來有什麼變化。到底是因為線被吸收了,還是鬆掉了,我們就不得而知了。

    看來,這些微創手術的效果都不怎麼樣。如果要增加下咽手術的成功率,用切除一部分舌根的方式,把這些病人的下咽空間擴大,這種手術,對嚴重的病人來說,似乎還是不得不做。這就是為什麼現在大部分的睡眠外科醫生,還是主張要切舌頭。那麼,這種切舌頭的手術方式,有哪些選擇呢?


    冷觸汽化舌根縮減手術(Coblation tongue basereduction)

    冷觸汽化的原理,就是利用冷觸汽化棒這個工具,把舌根的組織一點點的汽化掉的方法。有人比較過,使用這種手術來切除一部分舌根,配合顎咽手術的話,手術成功率可以到達73%[4]。和單獨只有做顎咽手術,只有一半的成功率相比,有非常大的進步。這種手術開完之後的疼痛感不嚴重(住院期的疼痛感不到3分,滿分是10分),發生併發症的機會也不高(長期味覺改變的人只佔4%),算是安全的手術。

    不過它也有缺點,就是切下來的組織都被汽化掉了,很難知道我們到底切了多少,切的夠不夠。而且對於下咽的另一個構造—會厭軟骨,沒有辦法處理。根據睡眠內視鏡檢查的研究,因為會厭軟骨的塌陷造成打呼或睡眠呼吸中止的比例,有時甚至可以高達三分之一以上。有沒有一個手術,可以精確的知道我們切了多少的舌根組織,又可以同時處理會厭軟骨的塌陷呢?


    經口機器人手臂手術(Transoral robotic surgery, TORS)

    前面說切舌根的手術好像很輕鬆,好像說切就切,不會遇到什麼困難。事實卻不然。下咽的解剖位置在上呼吸道的最深處,要能夠很好地處理聲帶以上的所有構造,如舌根跟會厭,手術的器械至少要有10到15公分。人的上呼吸道也不是一條直線,而是會有轉折,這更增加了手術困難。手術器械那麼長已經很難操作了,而為了要很好的處理舌根跟會厭,手術器械還需要轉彎!睡眠呼吸中止症嚴重的的病人上呼吸道本來就很狹窄(不然也不會那麼容易塌陷了),在那麼狹窄的空間裡面要轉彎,要做手術,還不能傷到重要的血管跟神經,幾乎是不可能的任務。

    這也是為什麼經口機器人手臂手術出來後,會受到那麼多睡眠外科醫師歡迎的原因。經由3D內視鏡的放大效果,加上可以靈活轉彎的機器手臂,做手術的人可以舒服地坐在類似電動遊戲機的機台裡面,遠端遙控機器手臂,在病人狹窄的下咽空間裡進行精細的操作。

    由於視野良好,避開血管神經的動作也可以比較容易做到,如果病人睡眠內視鏡檢查中,同時有發現會厭軟骨太長、太厚或是太彎,造成阻塞,也可以同時做會厭軟骨的部分切除。切下來的組織也可以進行精確的計算,給醫生一個反饋,知道自己到底切的夠還是不夠。

    雖然手術變得容易,但是對於疾病來說,最重要的還是要知道它的效果。經口機器人手臂手術對於有下咽阻塞的睡眠呼吸中止症病人來說,效果到底怎麼樣呢?

    根據這篇2014年新加坡醫師對亞洲人做的研究,經口機器人手臂手術的手術成功率可以到達九成[5]!這也是為什麼我最後會決定不遠千里,飛到義大利去跟發展這個手術的開山祖師爺:Vicini教授學習的原因。

    不過,當你翻開睡眠外科醫學發展史,你會發現很多手術剛開始發展的時候,為了要讓大家容易接受,手術的適應症都會抓得比較嚴,比如說太胖的不能做,睡眠呼吸中止次數太多太嚴重的人不能做,所以發表出來的結果都會比較漂亮,成功率比較高。等到大家開始接受這個手術,適應症放得越來越寬,不管多胖多嚴重的人都放進來做手術之後,手術的成功率就開始下修。根據這篇Vicini教授自己做了兩百多個病人之後的統計,手術成功率只剩下67%[6]。而在今年做的統合分析,收集所有發表出來的,使用機器人手臂治療睡眠呼吸中止症病人的結果,八百多個病人的手術成功率,也是差不多66%[7]

    看來,切舌頭的方法,不管是冷觸汽化棒或是機器人手術,雖然術後恢復期不算長(大約兩星期),併發症也不算嚴重(大約14%病人術後會有暫時的味覺改變),但是就手術效果來說,似乎都還是有它的極限。還有沒有其他效果更好的治療方法呢?


    顎骨呼吸道拉提手術(Maxillomandibularadvancement, MMA)

    上呼吸道的空間大小,除了被顎咽,舌根跟會厭這些房客的胖瘦來決定之外,房間的大小及坪數也是重要的因素。如果幫房客減肥效果不好,那麼能不能乾脆把房間的牆壁打掉重蓋,給裡面的房客一個更舒適的居住空間呢?

    顎骨呼吸道拉提手術就是這樣的一個概念。他把病人的上顎骨跟下顎骨打斷、前移,再重接,在不用切舌頭,不用幫房客減肥的狀況下,給了房客們一個更舒服的居住空間。研究報告指出,這種做法的手術成功率可以達到86%[8]

    對於不想被切舌頭,又想追求手術成功率的病人來說,顎骨呼吸道拉提手術似乎是另一種選擇。於是我在2017年5月特別去這個手術的發源地:史丹佛醫學中心朝聖學習。

    但是這個手術也不是沒有缺點。光是聽到要打斷骨頭,就知道這個手術的恢復期會非常的長。他的住院期大概需要十天以上,回復到正常飲食的時間大概需要一個半月。前面切舌頭的手術,只需要五天的住院時間,兩個禮拜就能恢復正常飲食。相比之下,接受這種手術的病人,付出的代價不可謂不大。而年紀太大的病人,可能會有骨質疏鬆,骨頭一打斷就碎掉了,這種病人也不適合做。

    看到這裡,我們不禁感嘆,難道對於睡眠呼吸中止症來說,就沒有輕鬆、傷害小、效果又好的手術嗎?


    下咽手術的未來 – 舌下神經刺激術(Hypoglossal nervestimulation, HNS)

    為什麼我們人在清醒的時候呼吸道不會塌陷,舌根不會阻塞,而一進入睡眠狀態,就會發生這種情形呢?雖然舌頭的體積太大是原因之一,但也有另外一個非常重要的原因,就是我們控制舌頭肌肉收縮的神經活性不足,也跟著睡著了!就在大腦的呼吸中樞下命令要吸氣的時候,這條神經卻沒有同時命令舌頭的肌肉收縮,給空氣讓路,結果就害病人吸不到空氣,造成了睡眠呼吸中止症。這條神經,就叫做舌下神經!

    正因為如此,就有人想到,如果能像心律調節器一樣,在病人睡覺準備要吸氣的時候,同時給這條神經一些刺激,讓舌頭的肌肉收縮,是不是就能治療睡眠呼吸中止呢?

    2017年,我去美國洛杉磯開會。會中,參與了這款神經刺激器第四期臨床實驗的醫師,發表了他們的成績:214個病人,成功率達到91%。能夠從頭看到尾的讀者,看到這個數據就可以知道,這是之前的各種手術方法都沒有辦法達到的成績。而且這種手術幾乎不需要恢復期,術後疼痛感也很小,除了脖子和胸口會各有一個小小的傷口之外,幾乎不會有什麼感覺。

    我在美國進修時曾經親身參與過幾次這種手術的進行,找到神經分支,植入刺激器之後,機器一開動,病人的舌根就開始收縮,原本阻塞的呼吸道就突然變的通暢,真的很神奇。更重要的是,由於舌下神經只負責運動,而不負責感覺,所以就算用電流去刺激也不會痛,不影響睡眠。

    看來,人類在對抗睡眠呼吸中止症這麼漫長的過程之後,似乎找到了另一個方向。不需要切舌頭,對病人的傷害夠小,而且效果又好的手術。

    當然這種手術也不是適用於所有的病人,他們的臨床試驗對象,排除了有環狀顎咽阻塞和太胖的病人,但是有環狀顎咽阻塞的病人只要先接受過顎咽手術,之後再接受舌下神經刺激器植入,效果也相當好。

    這也和我之前提到的睡眠呼吸中止治療計劃不謀而合,有睡眠呼吸中止,先做睡眠內視鏡,睡眠內視鏡中有看到顎咽阻塞的話,先做顎咽手術。他們的經驗,為此提供了堅實的基礎。

    根據我和我的美國老師Ofer Jacobowitz於2017年發表的研究成果[9],就算睡眠內視鏡中看到確實有舌根阻塞,顎咽手術也能達到71%的成功率。即使只做顎咽手術失敗,將來還是有機會夠靠舌下神經刺激器的植入,來達到很好的效果。

    期待有那麼一天,大部分的病人都不用再靠切舌頭,甚至打斷骨頭,就能治療睡眠呼吸中止症!

    參考資料:
    1. Kezirian EJ, Goldberg AN. Hypopharyngeal surgery in obstructive sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006;132:206–213.
    2. Handler E, Hamans E, Goldberg AN, Mickelson S. Tongue suspension: An evidence-based review and comparison to hypopharyngeal surgery for OSA. The Laryngoscope 2014;124:329–36. doi:10.1002/lary.24187.
    3. Kühnel TS, Schurr C, Wagner B, Geisler P. Morphological Changes of the Posterior Airway Space After Tongue Base Suspension: The Laryngoscope 2005;115:475–80. doi:10.1097/01.mlg.0000157842.40412.5f.
    4. Li H-Y, Lee L-A, Kezirian EJ. Efficacy of Coblation Endoscopic Lingual Lightening in Multilevel Surgery for Obstructive Sleep Apnea. JAMA Otolaryngol Neck Surg 2016;142:438. doi:10.1001/jamaoto.2015.3859.
    5. Toh S-T, Han H-J, Tay H-N, Kiong KL-Q. Transoral Robotic Surgery for Obstructive Sleep Apnea in Asian Patients: A Singapore Sleep Centre Experience. JAMA Otolaryngol Neck Surg 2014;140:624. doi:10.1001/jamaoto.2014.926.
    6. Vicini C, Montevecchi F, Campanini A, Dallan I, Hoff PT, Spector ME, et al. Clinical Outcomes and Complications Associated with TORS for OSAHS: A Benchmark for Evaluating an Emerging Surgical Technology in a Targeted Application for Benign Disease. ORL 2014;76:63–9. doi:10.1159/000360768.
    7. Meccariello G, Cammaroto G, Montevecchi F, Hoff PT, Spector ME, Negm H, et al. Transoral robotic surgery for the management of obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2017;274:647–53. doi:10.1007/s00405-016-4113-3.
    8. Holty J-EC, Guilleminault C. Surgical Options for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea. Med Clin North Am 2010;94:479–515. doi:10.1016/j.mcna.2010.02.001.
    9. Hsu Y-S, Jacobowitz O. Does Sleep Endoscopy Staging Pattern Correlate With Outcome of Advanced Palatopharyngoplasty for Moderate to Severe Obstructive Sleep Apnea? J Clin Sleep Med 2017;13:1137–44. doi:10.5664/jcsm.6756.

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