自從開始治療睡眠呼吸中止症跟打呼以來，總是會有病人憂心忡忡地拿著睡眠報告來詢問：「醫生說我有睡眠呼吸中止症，而且舌頭很肥大，需要切舌頭，是真的嗎？有這麼嚴重嗎？」
通常遇到這種問題，我都會先請他們安排一個睡眠內視鏡，因為在門診的檢查中看起來舌頭很大的人，在睡覺時候不一定會造成呼吸道的塌陷，清醒的時候做的檢查是不準的。
不過萬一在睡眠內視鏡檢查的時候也發現舌根真的會造成阻塞的話，又該怎麼辦呢？真的要切舌頭嗎？有沒有其他更好的方法呢？
要能夠很好地回答這個問題，我們就必須先了解這個問題的本質。
人的上呼吸道分為：鼻腔，顎咽，舌根，跟會厭。這些構造在睡覺的時候如果發生了狹窄或阻塞，輕則產生打呼，嚴重的話就會塞住讓你吸不到空氣，吸不到空氣就會缺氧，結果就發生了睡眠呼吸中止症，影響了你的睡眠品質，傷害了你的健康。（沒有聽過睡眠呼吸中止的打呼聲嗎，請聽陳醫師的示範）
聲帶以下的構造，如氣管跟支氣管，因為有軟骨支持，所以在睡覺的時候不會塌陷，除非有先天的異常。而聲帶以上的構造都是軟的，有彈性的，所以能夠負責吞嚥，咀嚼跟說話的功能。但因為他天生就是一個軟管，所以才會在睡覺的時候出現各種各樣阻塞跟塌陷的狀況，也因此給了我們這些臨床醫師最強大的挑戰。
鼻腔和顎咽的手術選擇我都有專文討論過，今天我們要來談談處理舌根跟會厭阻塞的下咽手術，他們有哪些選擇，這些手術的效果各自又如何。更重要的是，我還會來談談下咽手術未來的趨勢跟展望是什麼，讓大家不只能了解下咽手術的現在，還能掌握下咽手術的未來。
下咽手術的選擇相當多樣，讓我一一來說明。
高頻熱凝療法（Radiofrequency, RF）
首先，是和打針差不多的高頻熱凝療法。他的原理用針頭放出來的能量，希望能讓讓舌根組織變的緊實，縮小體積又避免塌陷，而且還不需要切舌頭。聽起來很美好對不對？他的效果怎麼樣呢？
根據這篇收集了10幾篇論文的回顧研究[1]，他的成功率只有38%。
成功率的定義，是用手術之後的睡眠檢查中，所有病人中，睡眠呼吸中止次數跟術前相比減少了一半以上，而且每小時的次數小於20的比例有多少來決定的。
以目前公認的睡眠呼吸中止嚴重程度來說，5到15次是輕度， 15到30次是中度， 30次以上則是重度。
所以說，即使手術之後的呼吸中止次數小於20，還是有可能還是中度的睡眠呼吸中止症（比如說18次之類的）。這樣子的手術成功率的定義，看起來很寬鬆，好像很容易達到，其實卻並不容易。
所以，雖然高頻熱凝療法就像打針一樣非常微創，產生併發症的機率小（不到3%），以這麼樣低的手術成功率，還是很難說服病人花錢接受這樣子的手術。
那麼有沒有其他微創，不傷害舌頭組織，不需要切舌頭的手術方法呢？
舌根懸吊（Tongue suspension）
另外一種不需要切舌頭的微創手術方法叫做舌根懸吊。它的原理是在下巴骨內側裝一個螺絲釘，然後螺絲釘上連接一條粗粗的線穿到舌頭後方拉緊，手術結束。
這種方法比起前一種打針熱療的方式多了一分確定性，畢竟前一種方式，針打下去後，到底舌頭什麼時候會縮小，根本不知道。有的人甚至打針能量下去以後，組織受到傷害，反而會有暫時性的水腫，舌頭還比以前腫的更大。而使用舌根懸吊的方法，開刀的人在手術中可以根據自己的手感，調整鬆緊的程度，甚至可以直接在內視鏡下，觀察看看呼吸道打開的大小夠不夠。聽起來很美好對不對？那麼這種手術的成功率又如何呢？
根據統計，這種手術如果單獨進行，對治療睡眠呼吸中止的成功率只有37%[2] ,但是沒關係，如果和顎咽手術一起做，也就是多層次手術一起進行的話，手術成功率可以到62%[2]。其實這也是非常合理，畢竟上呼吸道的阻塞位置本來就很可能不是只有舌根這一個地方，一起進行也沒關係，雖然會多一個脖子的傷口，但是只要有效就好。
不過這個舌根懸吊的手術有一個嚴重的缺點，就是他的手術效果似乎會隨著時間而減少。根據這篇研究[3]，他在手術三個月後的手術成功率只有32%,已經夠差了，結果到了一年以後，手術成功率竟然只剩下21% ,很多病人復發，而且術前術後的舌根厚度看不出來有什麼變化。到底是因為線被吸收了，還是鬆掉了，我們就不得而知了。
看來，這些微創手術的效果都不怎麼樣。如果要增加下咽手術的成功率，用切除一部分舌根的方式，把這些病人的下咽空間擴大，這種手術，對嚴重的病人來說，似乎還是不得不做。這就是為什麼現在大部分的睡眠外科醫生，還是主張要切舌頭。那麼，這種切舌頭的手術方式，有哪些選擇呢？
冷觸汽化舌根縮減手術（Coblation tongue basereduction）
冷觸汽化的原理，就是利用冷觸汽化棒這個工具，把舌根的組織一點點的汽化掉的方法。有人比較過，使用這種手術來切除一部分舌根，配合顎咽手術的話，手術成功率可以到達73%[4]。和單獨只有做顎咽手術，只有一半的成功率相比，有非常大的進步。這種手術開完之後的疼痛感不嚴重（住院期的疼痛感不到3分，滿分是10分），發生併發症的機會也不高（長期味覺改變的人只佔4%），算是安全的手術。
不過它也有缺點，就是切下來的組織都被汽化掉了，很難知道我們到底切了多少，切的夠不夠。而且對於下咽的另一個構造—會厭軟骨，沒有辦法處理。根據睡眠內視鏡檢查的研究，因為會厭軟骨的塌陷造成打呼或睡眠呼吸中止的比例，有時甚至可以高達三分之一以上。有沒有一個手術，可以精確的知道我們切了多少的舌根組織，又可以同時處理會厭軟骨的塌陷呢？
經口機器人手臂手術（Transoral robotic surgery, TORS）
前面說切舌根的手術好像很輕鬆，好像說切就切，不會遇到什麼困難。事實卻不然。下咽的解剖位置在上呼吸道的最深處，要能夠很好地處理聲帶以上的所有構造，如舌根跟會厭，手術的器械至少要有10到15公分。人的上呼吸道也不是一條直線，而是會有轉折，這更增加了手術困難。手術器械那麼長已經很難操作了，而為了要很好的處理舌根跟會厭，手術器械還需要轉彎！睡眠呼吸中止症嚴重的的病人上呼吸道本來就很狹窄（不然也不會那麼容易塌陷了），在那麼狹窄的空間裡面要轉彎，要做手術，還不能傷到重要的血管跟神經，幾乎是不可能的任務。
這也是為什麼經口機器人手臂手術出來後，會受到那麼多睡眠外科醫師歡迎的原因。經由3D內視鏡的放大效果，加上可以靈活轉彎的機器手臂，做手術的人可以舒服地坐在類似電動遊戲機的機台裡面，遠端遙控機器手臂，在病人狹窄的下咽空間裡進行精細的操作。
由於視野良好，避開血管神經的動作也可以比較容易做到，如果病人睡眠內視鏡檢查中，同時有發現會厭軟骨太長、太厚或是太彎，造成阻塞，也可以同時做會厭軟骨的部分切除。切下來的組織也可以進行精確的計算，給醫生一個反饋，知道自己到底切的夠還是不夠。
雖然手術變得容易，但是對於疾病來說，最重要的還是要知道它的效果。經口機器人手臂手術對於有下咽阻塞的睡眠呼吸中止症病人來說，效果到底怎麼樣呢？
根據這篇2014年新加坡醫師對亞洲人做的研究，經口機器人手臂手術的手術成功率可以到達九成[5]！這也是為什麼我最後會決定不遠千里，飛到義大利去跟發展這個手術的開山祖師爺：Vicini教授學習的原因。
不過，當你翻開睡眠外科醫學發展史，你會發現很多手術剛開始發展的時候，為了要讓大家容易接受，手術的適應症都會抓得比較嚴，比如說太胖的不能做，睡眠呼吸中止次數太多太嚴重的人不能做，所以發表出來的結果都會比較漂亮，成功率比較高。等到大家開始接受這個手術，適應症放得越來越寬，不管多胖多嚴重的人都放進來做手術之後，手術的成功率就開始下修。根據這篇Vicini教授自己做了兩百多個病人之後的統計，手術成功率只剩下67%[6]。而在今年做的統合分析，收集所有發表出來的，使用機器人手臂治療睡眠呼吸中止症病人的結果，八百多個病人的手術成功率，也是差不多66%[7]。
看來，切舌頭的方法，不管是冷觸汽化棒或是機器人手術，雖然術後恢復期不算長（大約兩星期），併發症也不算嚴重（大約14%病人術後會有暫時的味覺改變），但是就手術效果來說，似乎都還是有它的極限。還有沒有其他效果更好的治療方法呢？
顎骨呼吸道拉提手術（Maxillomandibularadvancement, MMA）
上呼吸道的空間大小，除了被顎咽，舌根跟會厭這些房客的胖瘦來決定之外，房間的大小及坪數也是重要的因素。如果幫房客減肥效果不好，那麼能不能乾脆把房間的牆壁打掉重蓋，給裡面的房客一個更舒適的居住空間呢？
顎骨呼吸道拉提手術就是這樣的一個概念。他把病人的上顎骨跟下顎骨打斷、前移，再重接，在不用切舌頭，不用幫房客減肥的狀況下，給了房客們一個更舒服的居住空間。研究報告指出，這種做法的手術成功率可以達到86%[8]。
對於不想被切舌頭，又想追求手術成功率的病人來說，顎骨呼吸道拉提手術似乎是另一種選擇。於是我在2017年5月特別去這個手術的發源地：史丹佛醫學中心朝聖學習。
但是這個手術也不是沒有缺點。光是聽到要打斷骨頭，就知道這個手術的恢復期會非常的長。他的住院期大概需要十天以上，回復到正常飲食的時間大概需要一個半月。前面切舌頭的手術，只需要五天的住院時間，兩個禮拜就能恢復正常飲食。相比之下，接受這種手術的病人，付出的代價不可謂不大。而年紀太大的病人，可能會有骨質疏鬆，骨頭一打斷就碎掉了，這種病人也不適合做。
看到這裡，我們不禁感嘆，難道對於睡眠呼吸中止症來說，就沒有輕鬆、傷害小、效果又好的手術嗎？
下咽手術的未來 – 舌下神經刺激術（Hypoglossal nervestimulation, HNS）
為什麼我們人在清醒的時候呼吸道不會塌陷，舌根不會阻塞，而一進入睡眠狀態，就會發生這種情形呢？雖然舌頭的體積太大是原因之一，但也有另外一個非常重要的原因，就是我們控制舌頭肌肉收縮的神經活性不足，也跟著睡著了！就在大腦的呼吸中樞下命令要吸氣的時候，這條神經卻沒有同時命令舌頭的肌肉收縮，給空氣讓路，結果就害病人吸不到空氣，造成了睡眠呼吸中止症。這條神經，就叫做舌下神經！
正因為如此，就有人想到，如果能像心律調節器一樣，在病人睡覺準備要吸氣的時候，同時給這條神經一些刺激，讓舌頭的肌肉收縮，是不是就能治療睡眠呼吸中止呢？
2017年，我去美國洛杉磯開會。會中，參與了這款神經刺激器第四期臨床實驗的醫師，發表了他們的成績：214個病人，成功率達到91%。能夠從頭看到尾的讀者，看到這個數據就可以知道，這是之前的各種手術方法都沒有辦法達到的成績。而且這種手術幾乎不需要恢復期，術後疼痛感也很小，除了脖子和胸口會各有一個小小的傷口之外，幾乎不會有什麼感覺。
我在美國進修時曾經親身參與過幾次這種手術的進行，找到神經分支，植入刺激器之後，機器一開動，病人的舌根就開始收縮，原本阻塞的呼吸道就突然變的通暢，真的很神奇。更重要的是，由於舌下神經只負責運動，而不負責感覺，所以就算用電流去刺激也不會痛，不影響睡眠。
看來，人類在對抗睡眠呼吸中止症這麼漫長的過程之後，似乎找到了另一個方向。不需要切舌頭，對病人的傷害夠小，而且效果又好的手術。
當然這種手術也不是適用於所有的病人，他們的臨床試驗對象，排除了有環狀顎咽阻塞和太胖的病人，但是有環狀顎咽阻塞的病人只要先接受過顎咽手術，之後再接受舌下神經刺激器植入，效果也相當好。
這也和我之前提到的睡眠呼吸中止治療計劃不謀而合，有睡眠呼吸中止，先做睡眠內視鏡，睡眠內視鏡中有看到顎咽阻塞的話，先做顎咽手術。他們的經驗，為此提供了堅實的基礎。
根據我和我的美國老師Ofer Jacobowitz於2017年發表的研究成果[9]，就算睡眠內視鏡中看到確實有舌根阻塞，顎咽手術也能達到71%的成功率。即使只做顎咽手術失敗，將來還是有機會夠靠舌下神經刺激器的植入，來達到很好的效果。
期待有那麼一天，大部分的病人都不用再靠切舌頭，甚至打斷骨頭，就能治療睡眠呼吸中止症！
參考資料：
1. Kezirian EJ, Goldberg AN. Hypopharyngeal surgery in obstructive sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006;132:206–213.
2. Handler E, Hamans E, Goldberg AN, Mickelson S. Tongue suspension: An evidence-based review and comparison to hypopharyngeal surgery for OSA. The Laryngoscope 2014;124:329–36. doi:10.1002/lary.24187.
3. Kühnel TS, Schurr C, Wagner B, Geisler P. Morphological Changes of the Posterior Airway Space After Tongue Base Suspension: The Laryngoscope 2005;115:475–80. doi:10.1097/01.mlg.0000157842.40412.5f.
4. Li H-Y, Lee L-A, Kezirian EJ. Efficacy of Coblation Endoscopic Lingual Lightening in Multilevel Surgery for Obstructive Sleep Apnea. JAMA Otolaryngol Neck Surg 2016;142:438. doi:10.1001/jamaoto.2015.3859.
5. Toh S-T, Han H-J, Tay H-N, Kiong KL-Q. Transoral Robotic Surgery for Obstructive Sleep Apnea in Asian Patients: A Singapore Sleep Centre Experience. JAMA Otolaryngol Neck Surg 2014;140:624. doi:10.1001/jamaoto.2014.926.
6. Vicini C, Montevecchi F, Campanini A, Dallan I, Hoff PT, Spector ME, et al. Clinical Outcomes and Complications Associated with TORS for OSAHS: A Benchmark for Evaluating an Emerging Surgical Technology in a Targeted Application for Benign Disease. ORL 2014;76:63–9. doi:10.1159/000360768.
7. Meccariello G, Cammaroto G, Montevecchi F, Hoff PT, Spector ME, Negm H, et al. Transoral robotic surgery for the management of obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2017;274:647–53. doi:10.1007/s00405-016-4113-3.
8. Holty J-EC, Guilleminault C. Surgical Options for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea. Med Clin North Am 2010;94:479–515. doi:10.1016/j.mcna.2010.02.001.
9. Hsu Y-S, Jacobowitz O. Does Sleep Endoscopy Staging Pattern Correlate With Outcome of Advanced Palatopharyngoplasty for Moderate to Severe Obstructive Sleep Apnea? J Clin Sleep Med 2017;13:1137–44. doi:10.5664/jcsm.6756.
