持續發燒，可能導致心臟病的川崎氏症

多數人可能沒聽過「川崎氏症」，可是卻是小櫻媽媽的夢魘。回想起當時，才 3歲的小櫻一直在發燒，食慾、活動力極差，整個嘴唇乾裂紅腫，眼睛也紅通通的。因為極不舒服，所以小櫻哭鬧不停，於是媽媽帶著小櫻來到兒科檢查。醫師看看口腔喉嚨、摸摸脖子，再翻開衣服檢查身體、連手掌腳掌也不放過。


兒科醫師告訴小櫻的媽媽：「需要抽血看看，也得排個心臟超音波，這可能是川崎氏症。」媽媽整個傻眼了，因為這個名詞太陌生了，從未聽過，卻出現在小櫻的身上。




什麼是川崎氏症？


川崎氏症（Kawasaki disease,  KD，或稱黏膜皮膚淋巴結症候群、川崎症、川崎病）此病是由日本兒科醫師川崎於西元1961年發現，並於西元1967年首先提出報告，其病變多出現在皮膚﹑結膜、口腔﹑頸部淋巴腺等部位，故稱之為黏膜皮膚淋巴腺症候群（Mucocutaneous lymph node syndrome），現在醫師都稱之為川崎氏症。


川崎氏症是一種多系統血管發炎症候群，目前造成的原因仍未明。可能是某種感染後引起的免疫反應造成全身各器官血管發炎。至於感染的病原體為何，尚不清楚。 


世界各地皆有川崎氏症病例，但以亞洲地區發生率最高，尤其是日本。好發於 5歲以下的幼童，2歲以下佔約 50 %，4歲以下約佔 80 %。男女比率為 1.5比 1。家族傾向為 3 %。季節分佈不明顯。




川崎氏症使血管發炎、受損


川崎氏症是身體中型血管出現嚴重發炎反應，特別是冠狀動脈。血管壁會被發炎細胞浸潤，並造成血管平滑肌及內皮水腫，構造遭到破壞，而產生血管擴張或形成動脈瘤，且日後較容易引起血栓、鈣化以及動脈狹窄。




要如何診斷川崎氏症？


持續發燒超過 5天，外加以下 4 – 5項症狀，即可確診是川崎氏症。 


● 雙側非化膿性結膜炎 


● 口腔黏膜紅腫乾裂發炎、舌頭表面像草莓


● 頸部淋巴結腫大病變（單側或雙側，直徑大於1.5公分）


● 四肢末端充血浮腫與脫皮


● 多型性皮膚紅疹 


除了診斷標準要件所含的臨床表現外，可能還有一些其他臨床特徵，包括躁動、虹彩炎、嘔吐、腹瀉、腹部疼痛、膽囊水腫、肝炎、尿道炎、關節痛、無菌性腦膜炎、動脈瘤形成以及心臟衰竭等現象。 


而在台灣，還可以多檢查病童手臂的卡介苗接種處是否有紅腫。因為川崎氏症病童有相當大的比例會出現卡介苗接種部位紅腫。 


有些病童疑似是川崎氏症，但又無法完全符合診斷條件者，我們將之稱為「非典型川崎氏症」，大約占全部川崎氏症的 15%。若遇非典型川崎症可以配合輔助性的診斷指標來加以診斷：


● 白血球增多


● 貧血


● 血小板增多


● 肝功能指數（GOT、GPT）上升


● 紅血球沈降速率（ESR）和C-reactive protein（CRP）發炎指數上升


● 尿液檢查可能有無菌膿尿或蛋白尿 


考慮到川崎氏症的診斷後，就必須作心臟超音波檢查，以確認有無心臟血管病變。 


侵犯心臟血管系統是川崎氏症病童死亡的主要原因。急性期會引起心肌炎、心外膜炎、心收縮力下降與心衰竭。在病發後一到兩星期內約有 20 – 25 % 的患者會出現冠狀動脈瘤，較易引起血栓、鈣化、動脈狹窄的危險。




川崎氏症要怎麼治療？


川崎氏症的症狀會慢慢消失，如果沒有引起心臟血管併發症的話，川崎氏症是不會造成傷害與威脅。而治療的目的就是在避免造成心臟血管併發症，尤其是冠狀動脈病變。 


急性期，使用高劑量阿斯匹靈（80-100 mg/kg/day），一天分四次給與，合併使用高劑量免疫球蛋白（IVIG 2 g/kg ）。




阿斯匹靈


關於高劑量阿斯匹靈給予的時間各有不同的看法，有些醫學中心會在退燒後 48 – 72小時降低阿斯匹靈使用劑量。有些醫師則選擇繼續使用，直到病程的第 14天。 


當高劑量的阿斯匹靈停止使用後，會開始投與低劑量阿斯匹靈（3-5 mg/kg/day），需持續使用直到確認沒有冠狀動脈病變，或至少服用至發病後 6至 8週。對於有產生冠狀動脈異常的病童，阿斯匹靈就可能會長期使用，或直至心臟血管檢查正常為止。 


也有一些醫師偏向不使用高劑量之阿斯匹靈，只於恢復期使用低劑量阿斯匹靈，發現治療效果相同。




免疫球蛋白


急性期給予免疫球蛋白是確定能減少冠狀動脈病變。雖然作用原理並不清楚，但免疫球蛋白具有全身抗發炎反應之作用。可能的機轉包含調節細胞激素產生、中和病原體或細菌之超抗原、抑制抗體形成、提供抗自體屬性（anti-idiotypic） 抗體和增加 T抑制細胞活性等。


在發燒 10天內，給予免疫球蛋白（IVIG 2 g/kg）單次靜脈注射，如果在發燒 7天內使用會更佳。但在發燒未滿 5天就使用免疫球蛋白治療，並不會更能防止心臟後遺症發生，且可能會增加需再次使用免疫球蛋白治療的機會。


在使用免疫球蛋白治療後，大部分病童會完全退燒。但約有 10 % 病童則還有發燒的情形，一般建議再次使用免疫球蛋白注射。


若錯過早期診斷及黃金 10天的治療時期，或已出現動脈瘤和仍有全身性發炎反應，也應該使用免疫球蛋白。 


在以往未接受免疫球蛋白治療的病童，約有 20 – 25 %的冠狀動脈瘤及冠狀動脈病變發生率。在靜脈免疫球蛋白的治療下，已經大大的減少冠狀動脈瘤的發生率，但仍有 3 – 10 %的病人會留下冠狀動脈的後遺症。




若有併發症，務必追蹤治療


長期追蹤可依據其冠狀動脈變化而有不同的建議。若患者無合併冠狀動脈異常或異常已消失，無須長期服用阿斯匹靈或限制活動。若合併小型冠狀動脈瘤，須長期使用低劑量阿斯匹靈。若合併小多處或大型冠狀動脈瘤，須長期使用低劑量阿斯匹靈，且限制激烈活動。




把結論記起來


● 兒童發燒超過 5天，一定要帶去給兒科醫師檢查，以確認有無川崎氏症的可能。


● 及早確認、及早治療川崎氏症，可以降低冠狀動脈瘤發生的機會。


● 後續追蹤以心臟超音波為主要工具，務必聽從兒童心臟科醫師指示，按時服藥、定時回診。