• 2017年9月16日 星期六

    憩室發炎,該不該做大腸鏡?


    什麼是憩室?它會怎麼樣?

    憩室指的是某些區域的大腸壁隨年齡增長向外膨出,如果用大腸鏡從裡面看,就會看到一個一個的「洞」;閩南語的話我聽過有人用「ㄋㄚˋ ㄜ」稱呼。憩室是種非常普遍的現象,在 60歲的人至少超過一半以上都有。

    形成憩室的地方比一般腸壁薄弱,而表面的血管也被拉扯變得容易破裂,所以可能偶而會產生出血的狀況。憩室本身也可能會因為未消化的食物或糞便卡住,導致表面黏膜受損,進而破裂,導致發炎的情況。

    但這邊要強調,憩室本身雖然會造成併發症,但絕大多數人終生都能與它和平共處,沒有必要也不建議預先對憩室治療。針對少數產生出血或發炎的患者,大部分也能靠保守治療處理。反覆、大量的憩室出血,也有機會靠大腸鏡、血管栓塞或手術等方式控制下來。

    憩室發炎的患者會有明顯的腹痛,可能合併發燒;但許多人也能在門診用口服抗生素治療;只有症狀比較厲害或是已經產生膿瘍、穿孔等嚴重情況才需要住院。在憩室炎痊癒之後,我們會建議高纖飲食以減少復發;過去認為吃種子、堅果等等可能卡在憩室導致復發,目前的研究並不支持這個論點;也就是並不需要刻意完全避開此類飲食。(偽裝成闌尾炎的大腸憩室炎


    急性憩室發炎時,不要「馬上」做大腸鏡!

    憩室出血與發炎都是頗為常見的疾病(因為有憩室的人太多了!),而大腸鏡是「憩室出血」的診療利器,不過如果是「急性憩室發炎」,目前的共識是將大腸鏡視為禁忌症,也就是其他都能試試看,這事最好不要幹。

    背後的原因是學理上憩室發炎的組織很脆弱,有一些微小的破孔(microperforation);在鏡檢過程灌入氣體後可能就會變成穿孔,導致腹膜炎或甚至手術才能解決;另一方面,憩室發炎通常靠臨床、抽血或影像檢查(電腦斷層)就能診斷,大腸鏡本身並沒有什麼角色。

    既然無功可立,打破要賠,避免在急性憩室發炎作大腸鏡檢基本上是臨床醫師的常識。儘管有少數專家認為某些狀況下還是可以做,但一般還是會改用其他的工具。不過一旦治療結束,等待六到八周,就又是大腸鏡一展身手的時候了。


    憩室發炎緩解後,應該積極追蹤大腸鏡!

    過去的研究發現,曾經罹患憩室發炎的患者,大約有 1-2%的比例有大腸癌。如果對這個數字沒有概念,那我們再看看:目前台灣的大腸癌罹患率約十萬分之五:也就是跟一般人比起來至少高出了一、兩百倍的風險。就算考慮到罹患憩室炎的人通常年紀比較大,這也是很值得注目的數字。

    除了大腸癌以外,這些患者具有可能產生癌化的息肉包括進行性腺瘤(advanced adenoma)比例也不低,因此在腸胃科醫師的專家共識裡,有些人提倡在憩室發炎緩解後,一律要追蹤大腸鏡去排除以上的狀況

    但近年也有些研究顯示不同的意見:在2014年一篇系統性回顧文獻裡[1],作者把憩室炎分成兩群:病況相對單純(uncomplicated)以及有膿瘍或穿孔等併發症(complicated,往往需要手術)的兩組,發現病況單純那組發生大腸癌的機會相對低很多,只有約1/300,但是如果有膿瘍、穿孔、腸壁增厚等等,風險就會陡然上升。

    有人質疑所謂的大腸癌風險提高是屬於一種「觀測偏差」:如果我們把每個人都抓去做大腸鏡,自然會找到更多的腫瘤。這樣說似乎言之成理,不過在2017年的外科學年鑑期刊裡,有一篇追蹤 18 年的大型研究發現[2],即使在當下選擇先不追蹤大腸鏡的患者,日後大腸癌的比率仍然較高(OR = 2.72),等於破除了前面關於偏差的質疑。

    在大腸鏡檢越來越普及的現在,如果曾經於近期接受過高品質的大腸鏡,而後在一年內不幸罹患憩室炎,確實未必要再次立即追蹤。美國腸胃科醫學會在 2015年的憩室炎指引中寫道:「在憩室炎痊癒後,如果近期內不曾接受過高品質的檢查,建議適合的對象要接受大腸鏡檢以排除可能的腫瘤[3]

    有興趣的朋友可以看看原文,感受一下官方宣言那面面俱到的「彈性」,不過筆者也完全同意這條建議。當然在某些已有併發症的情況,大腸鏡的風險可能較高,萬一有類似狀況,建議還是和您的主治醫師討論追蹤大腸鏡的時機。

    參考資料:
    1. Sharma PV, Eglinton T, Hider P, Frizelle F. Systematic review and meta-analysis of the role of routine colonic evaluation after radiologically confirmed acute diverticulitis. Ann Surg. 2014 Feb;259(2):263-72. 
    2. Mortensen LQ, Burcharth J, Andresen K, Pommergaard HC, Rosenberg J. An 18-Year Nationwide Cohort Study on The Association Between Diverticulitis and Colon
    Cancer. Ann Surg. 2017 May;265(5):954-959.
    3. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Management of Acute Diverticulitis. Gastroenterology 2015;149:1944–1949

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