• 2017年8月23日 星期三

    指甲乾癬很困擾,治療、保養看仔細


    「醫師,我的指甲怎麼會這樣?這也是乾癬造成的嗎?為什麼我壓指甲也會痛?」

    這是門診常見的問題。乾癬的表現相當多樣性,除了皮膚和關節,指甲病灶也很常見,甚至很多患者因其所苦,到底指甲乾癬代表什麼意義?一樣只是外觀上不好看,不痛就可以不管他嗎?花點時間來瞭解吧!


    乾癬症狀多樣性 指甲病灶常忽略

    乾癬表現相當多樣性,有時皮膚表現不典型,我們就會看遍全身皮膚找線索。

    指甲病灶肉眼就可以輕易看見,但只有在診斷時,要找線索才會注意這一塊。

    確診之後,醫師常常都只關心皮膚的改善程度和關節痛的減緩程度。於是指甲病灶就漸漸被忽略。

    有些患者本身瞭解指甲很難治療,效果反應很慢,所以也不會主動提及。

    但我們不在乎,就表示指甲病灶不重要嗎?


    指甲乾癬,不是只有外觀上的困擾

    指甲乾癬絕對不是單純只是外觀上問題,對於患者也會有精神上的影響。

    指甲病灶會嚴重影響患者的生活,除了可能會伴隨疼痛之外,也會使患者沒辦法抓住小物品,沒辦法扣鈕釦/綁鞋帶,同時摸起來觸感也不好。

    指甲病灶也會讓患者和其他人相處時覺得很難堪,更容易覺得憂鬱和焦慮。

    有一份問卷詢問1728乾癬患者,想要瞭解有關指甲變化和相關症狀。

    結果顯示:有指甲病灶的患者,90%會因為外觀上的問題覺得備受折磨。

    另外,58.9%患者覺得日常生活受限,56.1%做家事受限,47.9%工作上受到限制。

    然而只有35.4%患者接受治療。

    為什麼會想要治療卻沒有接受治療呢?

    也許,許多患者都覺得指甲病灶無法痊癒,因此放棄治療。但這樣真的好嗎?


    暗藏於指甲下的風險–關節損傷

    隱藏在皮膚和指甲之下是什麼問題呢?照個X光會更清楚。

    大家可以輕易發現,其實底下暗藏關節破壞的問題。



    指甲&關節 相連在一起

    從解剖位置來看,指甲生長板(Nail matrix)會往斜前方長出指甲板(nail plate)。

    指甲板也就是我們外觀上看到的指甲,其底部就是粉紅色的甲床(Nail bed)。甲床和指甲生長板位置相近。

    遠端指間關節的伸指肌腱會和指甲的生長板接合在一起,同時被肌腱纖維包住。

    為了要再進一步穩定指甲,伸指肌腱會附著到遠端指骨的骨膜上,同時也固定在甲床上。

    因為這些構造靠在一起,所以當伸指肌腱的接骨點發炎時,就會進一步影響到指甲生長板和甲床,造成指甲病灶。

    這樣的解剖位置解釋為什麼指甲和關節炎的嚴重度有相關性。


    乾癬患者,多少人會有指甲病灶?

    乾癬患者約有40-50%會有指甲問題。

    但在乾癬性關節炎患者上,高達80-90%都會有指甲問題。

    就如同前文所述,因為指甲和關節解剖位置相近,指甲病變意味著關節可能也受侵犯,因此指甲病灶是關節炎的預測因子。

    但也有少數5%患者只有指甲問題,並沒有合併皮膚病灶。

    研究也發現,指甲乾癬和疾病嚴重度(病灶體表面積,BSA)有關,也和皮膚疾病的時間長短有關。

    指甲一旦發炎產生病灶,常常可以看到指甲上皮消失。指甲上皮是一層半透明的封閉膜,保護指甲生長板。一旦指甲上皮消失,會使指甲生長板進一步受到外在刺激破壞。


    指甲病灶看仔細:指甲生長板 vs 甲床病灶 

    指甲乾癬病灶主要可以分為兩大類,「指甲生長板受損」而來的或「指甲床受損」造成的。

    指甲生長板病灶

    a. 點狀凹陷(Pitting nail):

    生長板角化不全造成,其他疾病包括異位性皮膚炎,扁平苔癬和圓禿也會有此項病灶,但如果是比較深的點狀凹陷,則比較會出現在乾癬。



    b. 橫向凹陷(Beu's line):

    整個近端指甲生長板出問題,指甲工廠暫時性停擺,形成一條橫向紋路,這也常見於腸病毒感染後的指甲表現。



    c. 粗面指甲(Trachyonychia):

    特徵是rough surface(表面粗糙像砂紙)、longitudinal ridging(縱軸紋條、脊狀隆起)。



    d. 粉碎狀指甲(Crumbling nail):

    指甲變厚變形,表面也變的不規則,這是典型嚴重乾癬指甲和灰指甲的表現。



    e. Red spot in lunula:

    在指甲近端新月狀的指甲弧影上出現紅點。


    甲床病灶

    a. 甲床分離(Onycholysis):

    遠端甲床分離同時旁邊圍繞紅色邊緣,這是乾癬患者指甲的專一性表現(more specific for nail PSO)。



    b. 甲床角質增生(Subungal hyperkeratosis):

    因為甲床角化不全,角質過度增生,可以看到指甲增厚現象。




    c. 油滴狀變色(Oil spot/Salmon patch):

    如果可以看到這種指甲下黃色油滴狀變化,這更是專一性乾癬指甲變化,可協助診斷。




    d. 線狀出血(Splinter hemorrhage):

    這是因為表皮和真皮層之間的ridge有受傷的微血管造成。這不是專一性表現,最常見的原因是外傷,也可見於心內膜炎,血管炎,濕疹等疾病。


    從以上就能得知,指甲乾癬表現相當多樣性。

    哪種表現最常見呢?根據研究統計發現,最常見的指甲症狀為點狀凹陷,其次甲床分離



    指甲乾癬該如何保養?治療?

    醫師,我的皮膚都好了,可是我的指甲卻還是這樣?跟怎麼辦才好?這樣的對話常常在乾癬門診中出現。相較於其他皮膚症狀,指甲病灶不只是乾癬患者最困擾的症狀,也是皮膚科醫師相當苦惱的問題。指甲保養該怎麼做?治療該如何選擇?接下來我們好好來談。


    如何治療?治療前評估最重要!

    治療指甲前,一定要先全盤考慮。

    首先,評估指甲嚴重度,多少指甲有病灶,每個指甲病灶的多寡。

    另外,也要考量皮膚病灶範圍大小和關節侵犯程度。

    同時,患者個人喜歡何種治療都要列入考慮。例如:如果只有指甲並沒有皮膚侵犯,那外用藥物就是相當合適。

    如果患者只有輕微指甲病灶同時一點也不在乎,則觀察即可。

    除了指甲治療外,教育患者指甲保養,也要列入治療中的一環。


    指甲保養及衛教 最重要

    治療指甲乾癬時,第一件也是最重要的事情,就是教導患者如何照顧指甲。

    要教導患者如何避免一些活動可能會造成指甲傷害,不要咬指甲,摳指甲。

    指甲可以定期修剪,減少指甲外緣斷裂,但不要太常修剪指甲。

    任何可能會造成指甲傷害的活動都不建議。

    如果患者工作需要大量勞力,長期暴露在化學藥劑或潮濕環境下,要戴手套。

    同時也不要穿太緊的鞋子,會一直摩擦腳趾造成反覆傷害。

    洗澡完後,手指腳趾都要擦乾淨,可以用吹風機吹乾。

    不要讓洗髮精或沐浴乳殘留在指甲內繼續刺激指甲,可擦乳液保養。

    當然女性可以修飾這些變形的指甲,藉由指甲油拋光是可以接受的,但如果用壓克力甲片就盡量避免。


    治療四大武器:外用,光照,口服藥物,生物製劑

    指甲治療跟皮膚一樣可以分為四大類,包括外用藥物/局部類固醇注射,光照治療,口服藥物和生物製劑。

    治療指甲乾癬,需要花費許多時間的,而且對於治療結果又不確定。

    因此在給予治療之前,要和患者討論,看得到臨床效果需要3-6個月,為合理的等待時間。

    理想的治療需要1年之久。

    一開始的治療效果比較緩慢,所以可以拍照紀錄,才知道有沒有效果。也才能給患者信心。

    另外,藥物穿透力很差,所以治療上也會面臨困難。

    目前對於治療評估量表,也缺乏一致性且能客觀反應的工具,對於各種治療效果很難比較。同時又缺乏EBM的治療和治療指引,但這不代表現有的治療都沒有效,只是說沒有系統性的統計資料。


    外用藥物

    其實許多外用藥都有效,但藥物依從性(compliance)仍舊是一直存在的問題。

    對於患者來說,長期使用外用藥物,醫囑服從性很難,因為覺得很不方便。

    所以在開立外用藥物之前,一定要先和患者溝通,指甲的治療很緩慢,需要花數個月的時間才會有進步。

    同時在治療期間,也要一直不斷給予病患鼓勵維持動機,才可以達到理想效果。

    除此之外,外用藥物很難,應該說幾乎不可能穿過指甲板(Nail plate)到達發炎部位。

    為了克服此點,首先要先區別到底是生長板(Nail matrix)或者是甲床(Nail bed)的病灶。

    如果是生長板病灶,外用藥物直接塗在近端指甲溝(Proximal nail fold)。

    如果是甲床病灶,選擇治療的藥物要能穿過到達甲床才可。舉例來說:如果是甲床分離,最好在治療前和治療中都要修剪指甲,藥物從前緣滴入,才能順利進入。

    不同的外用藥物,對於生長板病灶或者是甲床病灶效果也不一樣

    a. 外用類固醇

    外用類固醇對於生長板病灶效果比甲床病灶好,臨床效果在4-6個月後才看得出來,進一步的效果可以持續到一年。


    b. 外用維他命D

    外用維他命D對於甲床病灶比較有效。


    c. 外用Calcineurin inhibitor藥膏

    例如: Tacrolimus,有一個12週研究,一天於睡前塗一次,塗在近端指甲溝處,不需要包覆住,結果發現指甲有明顯改善,對於生長板和甲床病灶一樣有效。


    d. 外用A酸(Tazarotene)

    對於甲床病灶比較有效,但常伴隨副作用,包括紅腫,刺激,脫皮,和甲溝炎。

    因為外用類固醇對於指甲生長板病灶比較有效,因此有許多研究看合併其他藥物治療會不會增加其對於甲床病灶可以更有效。

    於是,類固醇合併維他命D製劑就變成一個合理的選擇。

    外用類固醇藥膏長期使用,可能會造成塗抹處血管擴張和皮膚萎縮。

    因此calcipotriol可以當作安全的交替療法。(舉例來說:週一到週五使用calcipotriol,週六週日兩天使用外用類固醇)


    局部注射類固醇


    局部注射類固醇治療乾癬指甲已經行之多年,但因為治療時會伴隨強烈疼痛感,限制其用途。

    以現有的證據來看,對於生長板病灶效果特別好,但對於甲床病灶也有中等程度改善。

    對於指甲乾癬來說,可以說是相當安全又有效的治療方式,甚至是點狀凹陷(Pitting nail)的最佳選擇。

    至於施打的方式,每個文獻提供的方法也不一樣。

    但普遍認為,如果是起源於生長板的病灶,可以從近端指甲溝施打。

    如果是起源於甲床病灶,就可以從側邊指甲溝(Lateral nail folds)施打。

    針頭選擇主要為28 G或30 G insulin空針。

    藥物濃度主要是在2.5-10 mg/ml,但筆者本身使用5-10 mg/ml。

    注射頻率也不一,大多為1個月1次。


    光照治療

    雖然短波紫外線B光(nbUVB)和紫外光A光(PUVA)治療對於皮膚乾癬都有非常好的效果,但對於治療指甲乾癬只有一些很少的文獻。

    總結來看,紫外線B光對於指甲乾癬無效,紫外線A光(PUVA)只有一些效果。

    為什麼會這樣?

    根據研究2011年研究指出,紫外線B光穿透力太差,指甲板完全擋住紫外線B光。

    而紫外線A光(UVA)只有1.65%能量能穿過指甲板,所以還有一點點效果。(皮膚科照光治療,常見問題一次解答


    口服藥物

    如果外用藥物,局部類固醇注射和光照治療無效,口服藥物是下一階段的選擇。

    另外當患者的指甲侵犯是多指的,而且對於生活有很大影響,包括疼痛和功能損傷時,口服藥物就可以當成第一線治療。

    如果是嚴重指甲病灶,同時合併皮膚或關節症狀,也要優先考慮口服藥物。

    2011年有研究發現,34個患者分為兩組,一組給予黃色藥片MTX(15mg/wk),一組給予環孢黴素cyclosporin (5mg/kg/day)長達24週。

    結果發現MTX對於生長板病灶明顯改善,而環孢黴素對於甲床病灶改善效果較佳。

    如果以整個指甲評估標準(NAPSI score)來看,兩者效果差不多。

    另外,口服A酸會讓指甲漸漸變細,因此對於甲床角質增生病灶比較有效,對於正常指甲厚度可能會造成指甲萎縮。

    也有研究顯示,環孢黴素合併和外用維他命D製劑可以增加效果,同時減少復發。


    生物製劑

    生物製劑對於皮膚乾癬和乾癬性關節炎的治療,帶給患者非常大的進步,甚至可以達到皮膚病灶完全消失,關節疼痛完全緩解。

    當然,這也意味著對於指甲乾癬的處理,帶來革命性的改變。

    通常而言,指甲對於治療的反應會比皮膚緩慢,但會持續進展。

    指甲乾癬明顯的進展都約在治療12週後,指甲完全恢復正常需要1年左右。


    治療該如何選?務必跟醫師討論

    每個乾癬患者指甲嚴重性不同,同時還要評估有無合併皮膚和關節問題,整體考量之下給予個人化治療。

    每一種治療方式都有其優缺點,跟醫師討論之後,才能選擇適合的治療方式!

    同時,治療一定要有耐心,要看得到效果都至少需要2~3個月。

    不只皮膚需要保養,指甲也需要減少外在刺激,才能讓治療事半功倍!

    原文連結

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