• 2017年7月21日 星期五

    膽固醇過高,該不該吃藥?

    膽固醇過高,該不該吃藥?-照護線上

    健康檢查中,膽固醇過高是家常便飯;除了衛教戒菸、減重和飲食控制,只要符合健保史達汀類(statin)降血脂藥使用條件,我一般會鼓勵在門診評估使用。不過人之常情,一聽到得長期服藥,大多數人都是臉色一沉搖搖手,特別是比較年輕的個案:而小張,則是其中少數的例外。

    小張今年才 35歲,面談時他說上次體檢時膽固醇異常,當時的醫師解釋說如果不吃藥控制,未來可能會動脈硬化產生併發症,不過用了一陣子,他因為猶豫而自行停藥;兩年後的現在數據仍然過高;雖然還不符合健保標準,但已經成家的他擔心萬一沒吃藥,導致年紀輕輕就心臟病發,那該怎麼辦?


    五秒看懂血脂肪報告

    一般的健康檢查,血脂肪的項目會有三酸甘油脂(TG)、總膽固醇、高密度膽固醇(HDL-C,俗稱「好的」膽固醇)以及低密度膽固醇(LDL-C,俗稱「壞的」膽固醇)。其中三酸甘油脂必須空腹測量,雖然它和心血管疾病較少直接關係,但它會影響低密度膽固醇(LDL-C)數值判讀,過高也可能造成胰臟發炎,因此我們都會測這一項。

    過去有很多研究證實,總膽固醇以及低密度膽固醇(LDL-C)越高,會造成心血管疾病(心臟病,腦中風等)的機會上升,而高密度膽固醇(HDL-C)則相反,如果數值過低,則會增加心血管疾病風險;所以常識告訴我們要注意血中膽固醇,是有道理的。

    但很多人並不知道,「膽固醇過高」的情況遠比你想像中的普遍。根據世界衛生組織統計,大約有四成的人「總膽固醇」屬於偏高(一般抽血的標準 200 mg/dl),此外膽固醇的合成是正常生理現象,飲食或生活習慣的影響最多只有三成;所以膽固醇偏高與其說生活習慣不良,其實和體質更有關。

    前面說總膽固醇偏高不好,又說膽固醇上升是體質,也許有些人會覺得迷糊了,且看下面分析。


    膽固醇多高要治療?要看本身疾病與體況!

    目前降低膽固醇的首選治療藥物是statin一族,這類和盤尼西林一樣從黴菌提煉的藥物,已經在過去的數十年造成革命,對心血管疾病的藥物治療產生深遠的影響。Statin厲害的地方卻不只是降血脂,它除了降低低密度膽固醇(LDL-C)的效果優異,本身就能藉由降低發炎、改善血管內皮功能等,直接產生心血管保護效果。

    我們在上一段說到,壞膽固醇LDL-C 和心血管疾病有重要連結;根據國際治療準則,任何人一旦低密度膽固醇(LDL-C)超過 190 mg/dl就強烈考慮治療,如果是已有冠狀動脈疾病、缺血性腦病變、糖尿病等的患者更建議積極地把低密度膽固醇(LDL-C)降到 70-100 mg/dl以下;所以對於兩種族群,statin就是必須長期服用的重要保養藥物。

    而對於沒有糖尿病或心血管疾病,但仍有膽固醇偏高的許多人,在考慮服藥之前,從事生活習慣的改善也是很有必要的;食物方面並非一味選擇低膽固醇食物,而是要減少飽和脂肪攝取,配合積極減重、戒菸與規律運動,最多可以減少大約三成的低密度膽固醇(LDL-C),同時也可能稍微提升高密度膽固醇(HDL-C)。

    但是從生活習慣做起,聽起來固然理想,研究顯示降低心血管疾病的效果仍然有限。其中至少有兩個可能的原因:首先,膽固醇形成斑塊阻塞血管是長期過程,如果只是一開始特別積極,卻無法長期維持,效果自然欠佳;再來是有些人本身存在其他心血管疾病危險因子,這些人如果無法藉由生活習慣讓低密度膽固醇(LDL-C)長期達標,就應該早點接受 statin 治療降低風險。



    要不要吃 statin,就像考慮出門要不要帶傘

    看到這邊,大家能夠理解,statin的使用就是為了降低心血管疾病風險;我們也都知道,假如一個人年紀輕輕就得了糖尿病或高血壓,除了改善生活習慣,也應該配合醫囑服用藥物;因為這兩種病不只長期會有重大危害,超高的血壓或血糖甚至會造成急症,那為什麼我們不建議更多年輕人服用statin呢?

    理由是,早期控制糖尿病與高血壓的好處已經鐵證如山,但是對於很少危險因子的年輕人,早期服用statin的好處卻沒有那麼明顯;目前專家對此的共識,套句前陣子的流行語,要確認  Z > B(利大於弊)才有合理性。

    Statin並非完全沒有副作用,倒不是像影響記憶這種江湖傳說,早有充分證據還它清白 [1],甚至有些研究認為它能減緩失智。但 statin確實會微幅增加糖尿病(每年1%),還有約 3%的人在服用後會有肝指數上升或肌肉發炎的情況,雖然停藥就會改善。

    對高風險的心血管疾病患者,這些風險微小得不值一提;但是對小張這種健康年輕人,問題可就沒那麼單純。我們需要知道的另一個事實是,statin大約可以降低三成的心血管疾病機會;還是有點抽象?我舉個例子,你一定會更清楚。

    在萬里無雲,氣象預報也完全正常的日子,一般人通常不會帶傘出門;畢竟帶把大傘除了麻煩還可能被路人笑話,而小摺疊傘雖輕便仍然會佔體積。但是如果近期有鋒面或梅雨,哪怕有些不便,大家還是會乖乖的帶個雨具出門。總而言之,帶雨具的必要性與價值,取決在你覺得今天下雨的機會多大。


    符合健保條件時,使用statin有較多好處

    而 statin的價值,也取決在心血管疾病的危險性有多大;對於沒有糖尿病、腦中風與冠狀動脈疾病的人,目前有兩種流派:一種是 2013年美國心臟學會指引建議的,用各種參數計算十年的心血管疾病風險,如果大於 7.5%就治療;另一種是看危險因子的數量,並參酌目前低密度膽固醇(LDL-C)數值,台灣健保就屬於此;兩者表面上看起來不同,但其實精神一致。

    如果依小張的年齡,沒有抽菸、體重與血壓正常,即使高密度膽固醇(HDL-C)只有 35(略低)、而總膽固醇與LDL-C 分別是略高的 230與160 mg/dl,計算出來十年的風險值僅約 4%,也就是 statin頂多降低 1%左右的風險!這種狀況很難說是利大於弊。

    因此我建議他維持良好生活習慣,半年到一年持續追蹤;假如在數年後膽固醇絲毫未降,而且計算的風險提升了,那麼就考慮自費服用,或是一旦符合健保條件下就直接開立使用。

    有人會問,健保給付的條件跟國外的建議有多少差距呢?對於大部分的人,最新的健保給付條件比國外的建議稍微嚴格,但已經十分接近;因此綜合前面的內容,只要符合健保給付標準的人,我都會積極建議長期服用 statin,來減少未來心血管疾病的風險。

    前面說過有心血管疾病的場合,需要嚴格控制低密度膽固醇(LDL-C);然而對於「沒有」糖尿病、冠心病或腦中風的人,使用 statin稱為初級預防(primary prevention),並沒有定論需要把低密度膽固醇(LDL-C)降到多低;相對的只要有在服用,即便血脂僅稍微降低,仍能有一定的保護作用。



    參考文獻:
    1. Ott BR, Daiello LA, Dahabreh IJ, Springate BA, Bixby K, Murali M, Trikalinos TA. Do statins impair cognition? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Gen Intern Med. 2015 Mar;30(3):348-58. doi:10.1007/s11606-014-3115-3.

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