膽固醇過高，該不該吃藥？

健康檢查中，膽固醇過高是家常便飯；除了衛教戒菸、減重和飲食控制，只要符合健保史達汀類（statin）降血脂藥使用條件，我一般會鼓勵在門診評估使用。不過人之常情，一聽到得長期服藥，大多數人都是臉色一沉搖搖手，特別是比較年輕的個案：而小張，則是其中少數的例外。

小張今年才 35歲，面談時他說上次體檢時膽固醇異常，當時的醫師解釋說如果不吃藥控制，未來可能會動脈硬化產生併發症，不過用了一陣子，他因為猶豫而自行停藥；兩年後的現在數據仍然過高；雖然還不符合健保標準，但已經成家的他擔心萬一沒吃藥，導致年紀輕輕就心臟病發，那該怎麼辦？


五秒看懂血脂肪報告

一般的健康檢查，血脂肪的項目會有三酸甘油脂（TG）、總膽固醇、高密度膽固醇（HDL-C，俗稱「好的」膽固醇）以及低密度膽固醇（LDL-C，俗稱「壞的」膽固醇）。其中三酸甘油脂必須空腹測量，雖然它和心血管疾病較少直接關係，但它會影響低密度膽固醇（LDL-C）數值判讀，過高也可能造成胰臟發炎，因此我們都會測這一項。

過去有很多研究證實，總膽固醇以及低密度膽固醇（LDL-C）越高，會造成心血管疾病（心臟病，腦中風等）的機會上升，而高密度膽固醇（HDL-C）則相反，如果數值過低，則會增加心血管疾病風險；所以常識告訴我們要注意血中膽固醇，是有道理的。
但很多人並不知道，「膽固醇過高」的情況遠比你想像中的普遍。根據世界衛生組織統計，大約有四成的人「總膽固醇」屬於偏高（一般抽血的標準 200 mg/dl），此外膽固醇的合成是正常生理現象，飲食或生活習慣的影響最多只有三成；所以膽固醇偏高與其說生活習慣不良，其實和體質更有關。

前面說總膽固醇偏高不好，又說膽固醇上升是體質，也許有些人會覺得迷糊了，且看下面分析。


膽固醇多高要治療？要看本身疾病與體況！

目前降低膽固醇的首選治療藥物是statin一族，這類和盤尼西林一樣從黴菌提煉的藥物，已經在過去的數十年造成革命，對心血管疾病的藥物治療產生深遠的影響。Statin厲害的地方卻不只是降血脂，它除了降低低密度膽固醇（LDL-C）的效果優異，本身就能藉由降低發炎、改善血管內皮功能等，直接產生心血管保護效果。

我們在上一段說到，壞膽固醇LDL-C 和心血管疾病有重要連結；根據國際治療準則，任何人一旦低密度膽固醇（LDL-C）超過 190 mg/dl就強烈考慮治療，如果是已有冠狀動脈疾病、缺血性腦病變、糖尿病等的患者更建議積極地把低密度膽固醇（LDL-C）降到 70-100 mg/dl以下；所以對於兩種族群，statin就是必須長期服用的重要保養藥物。

而對於沒有糖尿病或心血管疾病，但仍有膽固醇偏高的許多人，在考慮服藥之前，從事生活習慣的改善也是很有必要的；食物方面並非一味選擇低膽固醇食物，而是要減少飽和脂肪攝取，配合積極減重、戒菸與規律運動，最多可以減少大約三成的低密度膽固醇（LDL-C），同時也可能稍微提升高密度膽固醇（HDL-C）。

但是從生活習慣做起，聽起來固然理想，研究顯示降低心血管疾病的效果仍然有限。其中至少有兩個可能的原因：首先，膽固醇形成斑塊阻塞血管是長期過程，如果只是一開始特別積極，卻無法長期維持，效果自然欠佳；再來是有些人本身存在其他心血管疾病危險因子，這些人如果無法藉由生活習慣讓低密度膽固醇（LDL-C）長期達標，就應該早點接受 statin 治療降低風險。

要不要吃 statin，就像考慮出門要不要帶傘

看到這邊，大家能夠理解，statin的使用就是為了降低心血管疾病風險；我們也都知道，假如一個人年紀輕輕就得了糖尿病或高血壓，除了改善生活習慣，也應該配合醫囑服用藥物；因為這兩種病不只長期會有重大危害，超高的血壓或血糖甚至會造成急症，那為什麼我們不建議更多年輕人服用statin呢？

理由是，早期控制糖尿病與高血壓的好處已經鐵證如山，但是對於很少危險因子的年輕人，早期服用statin的好處卻沒有那麼明顯；目前專家對此的共識，套句前陣子的流行語，要確認  Z > B（利大於弊）才有合理性。

Statin並非完全沒有副作用，倒不是像影響記憶這種江湖傳說，早有充分證據還它清白 [1]，甚至有些研究認為它能減緩失智。但 statin確實會微幅增加糖尿病（每年1%），還有約 3%的人在服用後會有肝指數上升或肌肉發炎的情況，雖然停藥就會改善。

對高風險的心血管疾病患者，這些風險微小得不值一提；但是對小張這種健康年輕人，問題可就沒那麼單純。我們需要知道的另一個事實是，statin大約可以降低三成的心血管疾病機會；還是有點抽象？我舉個例子，你一定會更清楚。

在萬里無雲，氣象預報也完全正常的日子，一般人通常不會帶傘出門；畢竟帶把大傘除了麻煩還可能被路人笑話，而小摺疊傘雖輕便仍然會佔體積。但是如果近期有鋒面或梅雨，哪怕有些不便，大家還是會乖乖的帶個雨具出門。總而言之，帶雨具的必要性與價值，取決在你覺得今天下雨的機會多大。


符合健保條件時，使用statin有較多好處

而 statin的價值，也取決在心血管疾病的危險性有多大；對於沒有糖尿病、腦中風與冠狀動脈疾病的人，目前有兩種流派：一種是 2013年美國心臟學會指引建議的，用各種參數計算十年的心血管疾病風險，如果大於 7.5%就治療；另一種是看危險因子的數量，並參酌目前低密度膽固醇（LDL-C）數值，台灣健保就屬於此；兩者表面上看起來不同，但其實精神一致。

如果依小張的年齡，沒有抽菸、體重與血壓正常，即使高密度膽固醇（HDL-C）只有 35（略低）、而總膽固醇與LDL-C 分別是略高的 230與160 mg/dl，計算出來十年的風險值僅約 4%，也就是 statin頂多降低 1%左右的風險！這種狀況很難說是利大於弊。

因此我建議他維持良好生活習慣，半年到一年持續追蹤；假如在數年後膽固醇絲毫未降，而且計算的風險提升了，那麼就考慮自費服用，或是一旦符合健保條件下就直接開立使用。

有人會問，健保給付的條件跟國外的建議有多少差距呢？對於大部分的人，最新的健保給付條件比國外的建議稍微嚴格，但已經十分接近；因此綜合前面的內容，只要符合健保給付標準的人，我都會積極建議長期服用 statin，來減少未來心血管疾病的風險。

前面說過有心血管疾病的場合，需要嚴格控制低密度膽固醇（LDL-C）；然而對於「沒有」糖尿病、冠心病或腦中風的人，使用 statin稱為初級預防（primary prevention），並沒有定論需要把低密度膽固醇（LDL-C）降到多低；相對的只要有在服用，即便血脂僅稍微降低，仍能有一定的保護作用。


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參考文獻：
1. Ott BR, Daiello LA, Dahabreh IJ, Springate BA, Bixby K, Murali M, Trikalinos TA. Do statins impair cognition? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Gen Intern Med. 2015 Mar;30(3):348-58. doi:10.1007/s11606-014-3115-3.