• 2017年7月31日 星期一

    糖尿病治療是斂財陰謀?讓醫師終結網路謠言


    最近網路上流傳一篇由加拿大腎臟科醫師Jason Fung撰寫的文章「誰領了糖尿病的薪水?」,在這篇文章的主軸論調,認為美國糖尿病學會(在該文翻譯為美國糖尿病協會)與藥廠有緊密關係,因此認為糖尿病的治療方向錯誤,學會未給予正確的治療。然而在這文章中有諸多錯誤的地方,如果該文作者是研究糖尿病的專家撰寫,犯下這些明顯的錯誤是非常不可取的。

    我針對文章中的幾個點來做討論,希望大家不要被扭曲的資訊誤導。


    1. 美國糖尿病學會為何會修改糖尿病診斷標準?

    在該文寫到美國糖尿病學會將糖尿病的診斷標準下調,增加了糖尿病患者數,以陰謀論的觀點認為這樣對藥商很有利,但這是真的嗎?

    事實上,糖尿病有個最重要的併發症,叫眼底病變,在一般正常人也會有眼底病變,但是機率很低。隨著血糖的升高,眼底病變的機率突然爬升。以下的圖就是說明血糖高低與眼底病變的重要關係圖。可以看到,在血糖高到一個程度後,眼底病變的發生率突然爬升。這也是現今糖尿病診斷條件的由來。

    因此,以預防的觀點,當然是把診斷標準下拉,避免病患走向眼底病變的危險,對於患者來說才有好處。然而,在Dr. Jason Fung的眼中,避免患者走到眼底病變的做法,卻被解讀為「圖利藥商」的行為。(你有糖尿病嗎?


    2. 為何會用醣化血色素做為診斷標準?

    作者認為,將醣化血色素納入診斷標準,增加了更多糖尿病患者。這樣的說法,更是種完全忽略現實運作問題的做法。在醣化血色素納入診斷之前,糖尿病的診斷有三個條件:空腹八小時血糖大於126mg/dL以上,並且要兩次以上都得到這樣數值;或是做口服葡萄糖測試,先空腹8小時,然後喝75克葡萄糖水後,兩小時的血糖大於200mg/dL;或是隨機血糖大於200mg/dL,同時有高血糖的症狀。

    在這三種診斷條件下,往往會遇到很尷尬的情況,假設病人今天有高血糖症狀,量到血糖190mg/dL,那醫師要怎麼辦?只能請病患明天空腹來驗血糖,而且要驗兩次都大於126mg/dL,才能診斷糖尿病;或是得叫病人空腹來門診抽血喝75克葡萄糖,然後兩小時後再來抽第二次的血。這對於上班族來說,或是必須由年輕家人請假帶病患來看診的狀況來說,都是非常麻煩的一件事。

    所以,以醣化血色素做為診斷條件,實際上是大大幫忙了臨床醫生和患者,病患不需要空腹就能抽醣化血色素,或是搭配空腹抽血,能減少不必要的第二次檢測。這讓病患減少來回奔波看診的麻煩。但是在Dr. Jason Fung的眼中,這樣的做法卻是圖利廠商,而非幫助患者。


    3. 某些糖尿病藥因為導致心臟病和膀胱癌而被禁用?

    再來,作者對於羅格列酮(Rosiglitazone)和匹格列酮(Pioglitazone的故事,似乎非常不熟悉。美國FDA和台灣FDA,從未要求羅格列酮匹格列酮下架。

    羅格列酮(Rosiglitazone)從2010年被要求,醫師在開藥時必須解釋心血管疾病可能增加的風險,但是在2015年之後,更多的研究顯示它並沒有想像中的危險後,就不需要再做這樣的解釋。

    匹格列酮(Pioglitazone僅僅被要求標示膀胱癌的風險增加,並不曾被要求下市。

    關於羅格列酮匹格列酮的藥物史,可參考Pioglitazone與膀胱癌無關-兼談TZD類藥物的血淚心酸史


    4. 所有血糖藥皆無法改善糖尿病併發症?

    接著,作者Dr. Jason Fung說,「雖然這些藥物都能降血糖,但是在臨床上的重要結果,例如,減少心臟病發作或中風、失明、或其他併發症等等,卻沒有改善。」,很明顯的,Dr. Jason Fung完全沒有跟上這兩年的糖尿病研究。

    2015年9月歐洲糖尿病學會的年會上,EMPA-REG研究顯示Empagliflozin可以降低糖尿病患者的心血管疾病風險與腎病變風險。

    2016年6月美國糖尿病學會年會上,LEADER研究顯示Liraglutide可以減少心血管疾病風險與腎病變風險。

    2016年9月歐洲糖尿病學會的SUSTAIN-6研究顯示Semaglutide可降低心血管風險。

    2017年6月美國糖尿病學會上,CANVAS和CANVAS-R研究顯示Canagliflozin可以改善心血管疾病風險和腎病變風險[1]。

    在過去兩年中,不斷有血糖藥證明可以改善糖尿病患者的心血管疾病發生率以及腎病變的惡化,減少糖尿病患者的死亡率,但是Dr. Jason Fung身為腎臟科醫生,完全忽視這些事實,這是他跟不上時代的變化,還是刻意捏造事實呢?


    5. 糖尿病前期該如何預防?

    在糖尿病前期的預防,Dr. Jason Fung說美國糖尿病學會鼓吹藥物預防,但是這是事實嗎?

    在2017年的美國糖尿病治療指引中,在糖尿病前期的預防,「生活習慣的改變」是優先於藥物預防的章節。而且在藥物預防的章節,固然美國糖尿病學會提到很多藥物可以預防糖尿病前期的惡化,但僅僅二甲雙胍(Metformin被建議長期使用,而且在美國糖尿病學會的文章中,直接寫二甲雙胍(Metformin)的效果比改變生活習慣還差,但是10年的cost-saving比改變生活習慣要好。

    二甲雙胍(Metformin)早就是過了專利權的藥,台灣健保價一天兩顆不超過5元,美國Costco 60顆6美元,一顆換算台幣約3元,一天兩顆也才6元,世界各地藥廠都能生產這種藥,而這顆藥也因為早就過專利權,廠商賺不了什麼錢,不太願意對這顆藥投資做研究,針對Metformin能預防糖尿病的糖尿病防治計畫(Diabetes Prevention Program, DPP),是出自於美國政府官方資助的實驗。Dr. Jason Fung卻寫出以下文字:「到了 2013 年,這些倡議小組認為糖尿病前期患者在改變生活方式無效的時候,應更強烈地建議患者使用藥物治療。這個建議是為了病人好嗎?恐怕也不是。這一年,大型製藥公司投資了超過 800萬美元的資金,以幫助這些專家樹立這一看法。」,這種說法,可說是完全忽略了美國糖尿病學會的建議,以及糖尿病防治計畫的存在。


    6. 美國飲食建議與糖尿病盛行率升高的關聯

    在Dr. Jason Fung的論述中提到,「1977 年,美國飲食指南指出飲食中的脂肪是頭號公敵,而深信不疑的美國大眾全盤接受。緊接而來的高碳水化合物攝取,造成了意料之外的結果,肥胖症候群急速增加,跟著而來的,就是第二型糖尿病的大流行。」,刻意將美國飲食指南和糖尿病做關聯,但是這是事實嗎?

    美國的飲食習慣,外食比例從1970年的25%上升到1995年的40%,總攝取熱量從1970年的每日2,220卡上升到1997年的2,680卡,攝取脂肪的比例雖然從1970年的42%下降到1994年的38%,但是攝取總脂肪量反而從104克上升到113克[2]

    而美國的麥當勞和肯德基等,在1960到1970年代之間大幅展店,甚至富含高熱量高糖高油的冷凍食品,含糖飲料,都在同時間大量蓬勃發展。如果拿美國飲食指南建議做比對,現實社會的飲食根本與飲食指南不符合。社會環境的改變,外食比例增加,高糖高油飲食攝取增加,總攝取熱量增加,才是造成糖尿病發生率大增的主因,美國飲食指南的影響,絕對沒有那麼大。


    讓我們做個總結

    低醣飲食對於糖尿病的血糖控制和體重控制,在一年期的研究是有幫忙,生酮飲食在短時間對於糖尿病的控制有幫忙,這些是低醣/ 生酮飲食的好處。但是在推廣低醣/ 生酮飲食,不應該忽略目前的科學研究,扭曲已存在的科學研究,用陰謀論的立場來醜化醫病關係,這種做法絕對是不光明而且惡劣的做法。不僅無益於低醣/ 生酮飲食的推廣,反而是在製造醫病對立。

    參考資料:
    1. 關於EMPA-REG研究,可參考Empagliflozin降低心血管疾病風險!以及底下的文章來源;關於LEADER研究可參考Liraglutide能降低心血管疾病的風險!以及底下的文章來源;關於SUSTAIN-6的研究可參考Semaglutide降低糖尿病患者心血管風險以及底下的文章來源;CANVAS/CANVAS-R的研究可參考Canagliflozin保護糖尿病患者的心血管以及腎臟以及底下的文章來源。
    2. 問題中的問題(The Question Behine The Question)

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