昨天晚上接近下診時間，一位兩天前曾來診所就診的孕婦，前來看診。
「我去網路上查，發現有位網友留言，說上次開的這個外用藥物，是懷孕等級Ｃ類的，孕婦最好不要使用。」她一臉憂心的問我。
我看了一下上次開立的處方，是外用的抗黴菌藥物，用來治療腳底的黴菌感染，沒有任何口服藥。於是我這樣跟她解釋：「外用藥物，擦了經皮吸收後，抵達血液中的濃度，微乎其微，所以一般認為使用在孕婦是安全的。很多外用藥物，因為沒有去做實驗證實孕婦使用的安全性，所以都歸類為Ｃ類。而懷孕等級Ｃ類的藥物，是沒有證據顯示會對人體胎兒造成不良影響，但是不代表孕婦不能使用。」
「可是我查了這個藥物，發現是懷孕等級Ｃ類的，我就不敢擦了。」準媽媽為了胎兒著想，這是人之常情。
「那就暫停治療好了，單純足部的黴菌感染，目前並不會危及生命，妳可以等到生完小孩再開始治療。」評估香港腳並不是甚麼急症，也不是一定要急於一時治癒，我這樣建議準媽媽。
「嗯！～那會癢怎麼辦？」準媽媽面露遲疑。
「沖冷水囉！」我這樣建議。
「那，會好嗎？」準媽媽開始動搖。
我搖搖頭，示意可能自行痊癒的機會不大，準媽媽陷入膠著的狀態。
懷孕用藥分級的前世今生
1979年，美國食品藥物管理署提出懷孕用藥分級，把藥物分成A、B、C、D及X五大類。
不過，因為這個懷孕用藥的分類過於簡化，加上現代人晚婚、晚生小孩，有很多女性都有固定服用的慢性病藥物，假如今天一位女性，固定服用懷孕等級Ｄ類的藥物，發現自己懷孕了，她需要停藥嗎？需要換藥嗎？還是可以根據孕期，減低劑量來控制慢性病呢？這個藥物對胎兒的風險與影響到底是甚麼？在多高的使用濃度下，會影響到胎兒？在甚麼孕期使用，對胎兒的風險可以降到最低？
這時候，不論孕婦本身，或是照護她的醫師，都會很希望有描述性的證據，來詳細解說藥物在各個孕程對胎兒的影響，藉此評估用藥對孕婦的必要性、與對胎兒的安全性，而不是簡簡單單的一個英文字母分類。
有鑑於此，美國的食品藥物管理署（大名鼎鼎的FDA），在2015年取消了沿用三十幾年的A、B、C、D、X類分法，改用新的標示內容。相關詳情可以參閱這篇文章：FDA公告7月取消舊制懷孕用藥風險分級。
我們再回過頭來看這位準媽媽的膠著點：懷孕等級C類的藥物，能不能擦。
同樣的藥品，使用方法不同，結果就不同
我們先選一個被歸類在Ｄ類的口服抗黴菌藥＂fluconazole＂來當例子。fluconazole之所以被歸類成D類，是因為在動物實驗時（老鼠跟兔子），發現fluconazole會導致畸胎或胚胎死亡；後來又有五位人類媽媽，在懷孕期間，特別是第一個孕期，吃到一天400毫克的fluconazole，之後她們生下的寶寶都有先天性異常。
然而，之後又有大規模分析，針對7352位在第一孕期吃到fluconazole的媽媽，追蹤她們的寶寶，發現媽媽吃的劑量不論是150毫克、300毫克、或是 300到650毫克，她們生下的寶寶發生先天性異常的比例，並沒有增加。
所以，截至2015年為止，fluconazole被認為在高劑量下（超過300毫克）是會導致畸胎，因此禁止使用在孕婦身上；然而在第一孕期的孕婦身上，使用單一低劑量（少於或等於300毫克），卻不會增加先天性異常的風險，在沒有其他替代藥品的情況下，fluconazole還是可以使用在第一孕期的孕婦身上。
所以，即使是一個懷孕等級Ｄ類的藥物，在詳細的判讀現有的統計資料下，仍然認為可以使用在第一孕期的孕婦身上；這就說明了，為什麼FDA針對孕期用藥，不再使用一個簡化的分類，而改成描述性的分析。
言歸正傳，那這位媽媽，到底能不能使用孕期藥物分類為Ｃ類的外用抗黴菌藥物呢？
根據研究顯示，外用的azole類的抗黴菌藥物（bifonazole, clotrimazole, fenticonazole, isoconazole, ketoconazole, omoconazole, oxiconazole, sertaconazole, tioconazole, miconazole, econazole），因為幾乎不會（或是只有微量）會經皮吸收到血液中，因此在懷孕的任何期間，都可以使用。
結論就是：懷孕期間，可以使用外用的azole類抗黴菌藥物，即使這類藥物的懷孕藥物分級為Ｃ類。
那其他的皮膚外用藥，懷孕可以用嗎？
懷孕期間，還能安心使用的皮膚外用藥及治療，在此依照疾病分類，整理如下，這些都是經過藥物動力學分析，或是經由大規模統計追蹤，得出來的治療建議。有的藥物本身就不會傷害胎兒，有的藥物則是因為經皮吸收量微乎其微，因此可以安心使用。希望能讓懷孕的媽媽們、治療孕婦的醫師們，有一個簡單可循的用藥參考。
專業需要尊重，諮詢本當付費
因為這位準媽媽的疑慮，我整理相關醫學報告，讓她對孕期的皮膚用藥安全，更加了解。然而，讓我感到很灰心的是：他們不認為來到診所諮詢醫師與藥師，需要付費。
如果患者，經過醫師諮詢、或者解釋報告後，只單單因為醫師不開藥，而不願意付費，或許可以省下一百多元新台幣，然而，他們揮霍掉的，是醫療從業人員的使命感，是他們未來子孫的無形資產。
如果希望台灣便捷的醫療能夠永續經營，如果希望孩子們、孩子的孩子們，都有敬業、專業的醫師、藥師、護理師陪他們成長，請您務必記得：專業需要尊重，諮詢本當付費。
參考資料：
1. A practical Guide to Dermatological Drug Use in Pregnancy. Skin Therapy Letter 11(4):1-4, 2006
2. Safety of skin care products during pregnancy. Can Fam Physician 57(6): 665–667, 2011.
3. Antifungal drugs during pregnancy: an updated review. J Antimicrob Chemother 70(1):14-22, 2015.
