小陳有規則去健身房做重訓的運動習慣，為了有效增肌，他也會刻意增加每日蛋白質的攝取量。在運動與飲食雙方面努力之下，如願擁有精壯結實的健美身材。
自認身強力壯的他，最近拿到公司體檢報告時，腎功能的欄位卻看到異常紅字，顯示腎絲球過濾率低於正常值，建議要去腎臟科門診做進一步的評估。這真是晴天霹靂！
懷著忐忑不安的心情，小陳來到我的門診。
慢性腎臟病的分期
「醫生，我有先在網路上查資料做功課，腎絲球過濾率只要低於 60，就是慢性腎臟病第三期；我的數值是 56，那這樣我不就是第三期了？我的腎功能還有機會回復嗎？」
小陳在表明來意後，一邊從背包裡拿出體檢報告給我看，一邊很擔心的問著。
「別緊張，雖然你的腎絲球過濾率數值確實是低於 60，但必須持續三個月以上，才有符合「慢性」的定義，所以先不要自己嚇自己啦！」
我刻意放慢速度說話，以緩解他的焦慮情緒。
依照腎功能異常的時間長短，可將腎臟病分為下列三種：
• 急性腎損傷：腎功能短暫出現異常，在七天內即恢復正常。
• 急性腎臟病：腎功能異常持續超過七天，但仍未達三個月。
• 慢性腎臟病：腎功能異常已超過三個月，仍未有恢復跡象。
慢性腎臟病的分期如下表：
要注意的是，腎臟結構或功能異常必須持續「三個月」以上，才是慢性腎臟病。
• 腎臟結構異常（暗示有腎臟受損）：蛋白尿、尿潛血、腎小管疾病所致之電解質異常、泌尿系統結構異常、腎臟移植病史
• 腎臟功能異常：腎絲球過濾率低於 60 ml/min/1.73m2
若要診斷為慢性腎臟病第一期（eGFR ≧ 90）或第二期（eGFR 60~89），則必須同時合併腎臟結構異常，如蛋白尿等。
聽到我這樣說，小陳原本不安的神情稍微緩和些。
他想了一下，又接著發問：「所以張醫師您是建議我在三個月後再來抽血追蹤腎功能嗎？萬一到時候腎絲球過濾率依舊低於 60，那該怎麼辦？」
肌酸酐未必真實反映腎功能
抽血檢驗腎功能時，會驗血中的尿素氮（BUN）與肌酸酐（Creatinine）濃度，並利用肌酸酐的檢驗值帶入公式，進一步計算出腎絲球過濾率（Glomeurlar filtration rate, GFR）。
肌酸酐是蛋白質的代謝廢物，在血中流經腎臟時會被過濾到尿中而排出，當腎功能變差時，肌酸酐不易被排出，血清肌酸酐數值就會上升。
而腎絲球過濾率與肌酸酐是呈反比的關係，若肌酸酐數值上升，計算出來的腎絲球過濾率數值就會下降，表示腎臟過濾毒素的能力下降、腎功能變差。
但也有其他因素（non-glomerular factor）會干擾肌酸酐的檢驗值：
• 全身肌肉量大
• 蛋白質攝取過多
• 有在服用某些會抑制腎小管分泌肌酸酐的藥物，如胃藥 H2 blockers、降三酸甘油脂的 Fibrate 類藥物、抗生素 Trimethoprim 等。
在這些情況下，都會使測得之肌酸酐數值假性偏高，造成腎功能被低估，無法真實反應出腎功能。
近幾年刮起一陣增肌健美的健身風潮，為了增肌，許多人會刻意增加蛋白質攝取量、或額外補充肌酸、乳清蛋白粉等保健食品，抽血報告可能就會看到肌酸酐數值出現紅字，異常偏高，就像小陳那樣。
此時確實不好評估，腎功能是真的變差了？還是因為肌肉量增加或蛋白質攝取量提高而造成血清肌酸酐假性增高？
可驗血清胱蛋白來協助評估
Cystatin C，中文名稱為「胱蛋白 C」，會在腎臟被腎絲球過濾到近曲小管，然後就被腎小管細胞代謝分解掉。
下列情況會讓胱蛋白 C 的檢驗值升高，利用胱蛋白 C 計算出來的腎絲球過濾率就會偏低，導致腎功能被低估。
• 甲狀腺機能亢進
• 抽煙
• 肥胖
• 服用類固醇
• 身體呈發炎狀態
甲狀腺低下時，胱蛋白 C 的檢驗值也會下降，導致腎功能被高估。
與肌酸酐相比，胱蛋白 C 不會因身體肌肉質量多寡或蛋白質攝取量高低而影響其檢驗數值。
故若對血清肌酸酐檢驗值有疑慮時，可再檢驗胱蛋白 C 來做交叉比對，對腎功能做更全面的評估。
在過去，若要評估腎功能的高低，不管是 Cockcroft-Gault 公式（1973 年提出）或 MDRD 公式（2000 年提出），都是採用血清肌酸酐檢驗值做為其中一項變數去估算出腎絲球過濾率。
CKD-EPI 公式在 2021 年推出的版本 CKD-EPI Creatinine-Cystatin C Equation，則是將血清肌酸酐與胱蛋白都列為計算公式的參數之一。
美國腎臟醫學會（ASN）與美國之國家腎臟基金會（NKF）皆推薦使用 CKD-EPI 2021 的公式來評估腎功能。（eGFR 計算器由此去）
我給小陳的建議
「像你的情況，我覺得可能是因為你把身體練得很壯，全身肌肉量高，造成血清肌酸酐濃度假性偏高，因此計算出來的腎絲球過濾率就會偏低；下次抽血時，建議可同時驗肌酸酐與胱蛋白，再來評估你的腎功能！」
小陳聽完我的解釋後，總算放下心中大石：「謝謝張醫師的說明！這幾天一直擔心未來是不是要洗腎？今晚終於可以睡個好覺了！」
結語
近數十年來，通常藉由抽血驗血清肌酸酐來檢查腎功能，但若受檢者之肌肉量過多或過少、攝取過多蛋白質、額外補充可增肌之保健食品、或有服用某些藥物等，都可能影響肌酸酐的檢驗值，因此無法準確評估其腎功能。
若是對檢驗報告有疑慮，得請患者留 24 小時的尿液，藉由檢驗血中與尿中的肌酸酐濃度，而得出 24 小時之肌酸酐清除率（24hrs CCr），會比由公式（Cockcroft-Gault or MDRD equation）計算而得的腎絲球過濾率來得準確；但因執行不易，平時較少在門診開單請患者留尿檢驗。
如今我們多了一項武器，胱蛋白 C，只要抽一次血，再與同時測得之血清肌酸酐一起帶入公式，即可得出腎絲球過濾率。若對於檢驗報告上的腎絲球過濾率有疑慮時，可善用血清胱蛋白這項 biomarker 來進一步評估腎功能。
參考資料：
1. 臨床評估腎臟功能方法之優缺點 內科學誌 2012;23:34-41
2. Measurement and Estimation of GFR for Use in Clinical Practice: Core Curriculum 2021. Am J Kidney Dis. 2021;78(5):736-749.
3. Serum Cystatin C for Estimation of GFR. JAMA. 2022;328(9):883-884.
4. Advantages, Limitations, and Clinical Considerations in Using Cystatin C to Estimate GFR. Kidney360. 2022;3(10):1807-1814.
5. National Kidney Foundation’s Primer on Kidney Diseases, 8th edition, 2023: Chapter 3. Assessment of Kidney Function in Acute and Chronic Settings.