• 2021年11月11日 星期四

    術後加速康復療程,優化手術全期照護,麻醉科醫師圖文解析

    術後加速康復療程,優化手術全期照護,麻醉科醫師圖文解析

    聽到需要接受手術時,患者難免會感到緊張,擔心手術的過程、擔心醒來的疼痛、擔心術後的恢復、擔心可能的併發症,台灣術後加速康復學會理事長郭書麟醫師指出,隨著醫學的進步,醫師的手術技術、工具越來越進步,大家也持續努力,希望能夠透過系統性的介入方式,讓病人術後可以更舒適,可以減少併發症、縮短恢復時間、提高恢復的品質。


    什麼是快速康復的手術?

    「從前大家很習慣在做完一個大手術後,就留著氣管內管到加護病房,」國立臺灣大學醫學院附設醫院麻醉部劉治民醫師說,「後來大家開始思考,有沒有什麼辦法能夠幫助患者在術後早一點脫離呼吸器、早一點拔管、早一點喝水、早一點下床、早一點恢復,於是漸漸發展出術後加速康復的概念。」

    所謂的「術後加速康復(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)」是整合手術病人照護流程,郭書麟醫師解釋,醫院會運用跨團隊的資源,在外科門診排定手術之後,便開始進行各項準備工作,提供高品質的照護,從門診診斷、等待住院、術前準備、接受手術、術後恢復、到出院之後追蹤。術後加速康復ERAS能夠善加利用既有資源、人力,藉助各種經過醫學實證的方式,進一步提昇麻醉安全及病人術後恢復品質。

    整合手術病人照護術後加速康復

    「我們在術前就會請營養師、物理治療師、藥師來評估,看看患者需要什麼樣的準備,以面對接下來的大手術。」郭書麟醫師說,「病人可以從居家等待手術的時候,就可以依照ERAS團隊建議,開始有計劃地調整,各方面都預作準備,讓心肺功能更好,把血壓、血糖控制得更理想,營養狀況調整到最佳程度。這些都有助於提升手術安全性,使術後的恢復可以更順利。」


    為何會出現手術低體溫?

    進到手術房之後,麻醉醫師會替患者麻醉,給予止痛及肌肉鬆弛,並仔細監測、維持各項生命徵象,例如血壓、心跳、體溫等。體溫是過去較常被忽略,但其實非常重要的生命徵象,所謂「低體溫」指的是中心體溫過低,劉治民醫師解釋,因為手術室裡的溫度較低,而接受麻醉的患者又會失去維持體溫恆定的機制,所以體溫就會漸漸往下掉。

    想要預防手術低體溫,連續性體溫監測便非常重要,過去用於測量中心體溫的工具都較有侵入性,劉治民醫師說,目前已有非侵入性體溫監測貼片,只要貼在額頭上,便能推算出中心體溫,便利性提高,讓我們能夠在手術當中及時掌握患者的中心體溫。

    「我曾經遇過體溫低到攝氏33度的患者,因為手術時間很長、手術範圍很大,體溫便持續下降,一直拉不起來。」劉治民醫師回憶,「後來手術完成了,但是低體溫直接影響到意識,所以遲遲無法拔管。一直到核心體溫恢復到攝氏35度時,病人才開始有反應。」

    根據統計,若未積極介入預防,低體溫的比例在手術一個小時大約20%,兩個小時大約30%,時間越久,比例越高。不管是半身麻醉、全身麻醉,都可能出現手術低體溫。郭書麟醫師說明,如果是老人、小孩、體重過輕、身體質量指數BMI太低、失血量較多的患者會更容易發生手術低體溫。


    低體溫可能造成哪些問題?

    當體溫過低時,在手術當中便能看到一些不良影響,包括凝血功能變差,很容易滲血,心臟功能受到影響,可能出現心律不整,劉治民醫師分析,低體溫會影響藥物代謝,與正常體溫的人相比較,藥物代謝速度可能變慢,導致麻醉藥累積在體內,恢復就比較慢,例如肌肉鬆弛劑,體溫為攝氏三十五度的病人與正常體溫的病人,代謝時間差兩倍。

    手術低體溫的不良影響

    在手術結束後,術中低體溫仍會對患者造成不良影響,劉治民醫師說,患者甦醒後會覺得很冷,於是開始顫抖,而大幅增加耗氧量,年輕人可能還挺得住,但是有心血管疾病的老年人,可能就會發生問題。曾經出現手術低體溫的病人,腸胃蠕動的恢復比較慢、傷口感染率也比較高,影響層面相當廣泛。


    如何預防手術低體溫?

    面對手術低體溫,郭書麟醫師指出目前的做法包括替病人蓋被子、使用具有熱水循環的床墊、照射烤燈、溫血器替輸液加熱及熱空氣式保溫毯等,幫忙保溫。

    主動式保溫預防手術低體溫

    從目前的研究實證看起來,新一代主動式保溫工具如熱空氣式保溫毯是比較有效的保溫工具,劉治民醫師說,它可以把病人包起來,開頭的手術就把身體全部包起來、開胸腔的手術就把肚子跟腳包起來、開肚子的手術就把胸腔跟上半身包起來。熱空氣式保溫毯會透過許多小孔均勻吹送暖風,持續將熱能傳遞到皮膚表面,是很有效率的保溫工具,有助於降低手術低體溫發生的機會。

    「其實體溫管理也可以從手術前就開始,」郭書麟醫師說,「例如一些較虛弱、瘦小的患者,我們會在等候室就開始使用各種保溫設備,預先幫病人儲備一些溫度,好比要出遠門前,先把油箱加滿。術中可持續保溫,術後回到恢復室依然能繼續使用。若使用保溫毯時,醫護人員也會密切監測體溫,適時調整保溫毯輸出的溫度。」


    完善準備,從術前就開始!

    術後加速康復ERAS有助於達到三贏,第一幫助患者順利恢復,第二幫助降低醫護人員的負擔,第三幫助社會減輕醫療成本。劉治民醫師分享,「我覺得推行術後加速康復ERAS是會上癮的事情,一旦開始做了,可以從病人那邊獲得正面的回饋,整個團隊就會越做越開心,越做越積極!」

    充分完整的溝通,患者可以和醫療團隊合作,共同努力提升手術安全性,使術後恢復更順利!

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