李小姐是我的老病患，因慢性腎臟病長期在門診追蹤；李小姐的媽媽有在洗腎，為避免自己未來也和母親一樣，她對於自己的健康情況格外注意。
這天回診時，李小姐從包包拿出一罐藥問我：「我聽人家說，維他命 C 是很好的抗氧化劑，吃了能預防心臟病和癌症，想請教張醫師，我和媽媽需要特別補充嗎？每天吃這個會不會傷腎？」
維生素 C 對人體的重要性
維他命 C 是具備抗氧化能力的可逆性生物還原劑，它可協助維持體內許多重要酵素的活性，與下列生理功能有關：
● 膠原蛋白的合成：維他命 C 是膠原蛋白合成過程中一個重要還原劑，若缺乏，會造成傷口不易癒合、牙齒生長不好、骨質新生也會受影響。
● 脂肪酸代謝：脂肪酸要先進入細胞粒線體才能被氧化以產生能量，這個運輸過程需肉鹼（Carnitine）的協助，而肉鹼的合成要靠維他命 C 做為還原劑。
● 合成神經傳導物質：將多巴胺轉化合成為正腎上腺素的過程，維他命 C 是必備的輔酶。
● 代謝發炎物質：維他命 C 與前列腺素（prostaglandin, PGE2）、前列環素（prostacyclin, PGI2）的代謝有關，可減緩發炎反應。
● 合成一氧化氮：維他命 C 可促進一氧化氮的合成，有助血管擴張。
當維他命 C 攝取不足達三個月以上時，可能會出現下列症狀：
● 牙齒：因維他命 C 缺乏使得白血球殺菌能力變差，口腔細菌過多造成牙齦發炎，以致牙齦容易出血、萎縮，蛀牙也很常見。
● 皮膚：毛囊過度角化伴隨周邊出血、皮膚出現瘀點（petechiae）或瘀斑（ecchymosis）
傷口：皮膚修復能力變差，一旦受傷，不易癒合。
● 骨骼關節：當肌肉或骨膜內出血時，便會造成肌肉或關節痛。
● 全身性症狀：虛弱、疲倦、食慾不振、憂鬱情緒等。
● 血管調控：維他命 C 與正腎上腺素的合成有關，若缺乏，會讓血管收縮力變差，以致低血壓、甚至猝死。
在飲食富足的現代社會，維生素 C 缺乏已相當少見，然而在下列族群若有出現相關症狀，要考慮是否因營養不良以致維他命 C 攝取不足：
● 酗酒或藥物濫用
● 獨居老人或住在機構的長者
● 罹患多重慢性病者
● 難民營或貧困地區的居民
● 極度偏食，完全不吃蔬菜水果者
● 頻繁接受輸血以致鐵質過多者：體內三價鐵過多，會加速維他命 C 的代謝。
臨床上有出現上述壞血病的症狀時，只要讓病患補充足量的維生素 C，這些全身性症狀通常會在 24 小時內改善，皮膚瘀青與牙齦出血則會在數週內緩解。
補 C 好處多？
維他命 C 是一般民眾很常服用的維他命營養補充品之一，你可能也曾聽過：「補充維他命 C 比較不會得到感冒，甚至還能預防冠狀動脈疾病或癌症！」
真的是這樣嗎？
實證醫學最具指標性的考科藍資料庫，在 2013 年收錄一篇關於服用維他命 C 是否可預防或治療感冒的系統性回顧文獻，指出在一般情況下規則補充維他命 C 並未能減低得到感冒的機率，但對於在短時間內做高強度之極限運動或身處極端寒冷環境的人來說，如馬拉松選手、滑雪者、或駐紮在副極地的士兵，有吃維他命 C 的人之感冒風險降低了 52%。此外，有在吃維他命 C 者，雖然還是會得感冒，但感冒天數有縮短一些，感冒相關症狀也比沒吃的人來得輕微一些。
大型隨機對照試驗發現，每天補充維他命 C 500 毫克，追蹤八、九年後，和沒補充的人相較，罹患癌症的風險並未下降；也就是說，規則補充維他命 C 無法降低未來的罹癌風險。
研究也指出，補充維他命 C 無法降低一般民眾得到缺血性心臟病的機率；針對已發生過冠心症如急性心肌梗塞的患者，補充維他命 C 同樣無法降低未來再次發病的風險。
每天補充 700 毫克以上之維他命 C，無法降低得到腦中風的風險。
雖然有一些觀察性研究發現多吃蔬菜水果可能預防得到白內障，但補充維他命 C 是否可降低白內障的罹病率？隨機對照試驗指出，補充維他命 C 無法預防白內障。
有人認為規則補充具抗氧化能力的維他命 C 可預防老年性黃斑部退化（age-related macular degeneration），但統合性分析指出，補充維他命 C 並未能降低未來眼睛黃斑部退化的風險。
補充過頭也有害處
維他命 C 在體內代謝的終產物是草酸鹽（oxalate），若補充過量的維生素 C，會讓尿中的草酸鹽濃度過高，和尿鈣結合而成草酸鈣結石，增加尿路結石的發生率。
刊登在 2013 年 JAMA Internal Medicine 期刊的一篇研究，囊括兩萬多名沒有腎結石的成年男性，其中有些人有固定補充維他命 C 的習慣，有些人則否，追蹤十二年後發現：有補充維他命 C 者得到腎結石的機率是沒有補充者的兩倍。
若病患的腎功能不好，過多的草酸鹽無法藉由腎臟排出至尿液，會累積在血中造成草酸鹽沉積症（oxalosis），除了沈積在血管壁造成心血管鈣化外，這些過多的草酸鈣也會沉積在腎臟，導致腎功能進一步惡化（oxalate nephropathy），慢性腎臟病患要格外小心。
洗腎患者要補嗎？
維他命 C 缺乏在洗腎病患中相當常見，原因如下：
維生素 C 是水溶性的小分子物質，在洗腎過程中容易流失；每次透析後血中維生素 C 濃度會下降一半以上，約流失 100-300 毫克。
許多高鉀蔬果同時富含維生素 C，在限制飲食避免攝取過多鉀離子時，也一併讓維生素 C 的補充來源大減。
洗腎病患處慢性發炎狀態，會增加維生素 C 的代謝消耗。
維生素 C 可將口服鐵劑或食物中的三價鐵成分（Ferric form）還原成二價鐵（Ferrous form），以利鐵質在腸道的吸收，造血原料增加，自然也可改善貧血。
但臨床研究發現，同時服用鐵劑與維他命 C 補充錠，兩週後血色素上升的幅度與單吃鐵劑者相比，兩組差異不大，研究結論是：缺鐵性貧血病人在服用鐵劑時，單吃的效果不會比併用維生素 C 來得差。
過去也有許多研究指出：維生素 C 可讓儲鐵蛋白（ferritin）更易釋出鐵，有助細胞對鐵質的運用、刺激造血、延長紅血球壽命，這些都能改善洗腎病人的腎性貧血；統合性分析研究的結論也支持：給洗腎病患補充維他命 C 會讓鐵劑的效果更好，有助血色素數值上升，也能減少患者對紅血球生成素的需求量。
然而，因體內維生素 C 濃度不易監測，為避免補充過量造成草酸鹽沈積體內各處，在 2006 年 KDOQI 與 2012 年 KDIGO 各自發表的慢性腎臟病患貧血治療指引中，皆不建議使用維他命 C 來做為腎性貧血的輔助療法。
除了「可能」改善貧血外，洗腎患者補充維他命 C 後會有哪些臨床助益呢？
相關文獻指出，補充維他命 C 對於提升洗腎病人的生活品質、降低住院率或死亡率，並無幫助；發炎指標 CRP 在補充前後也沒有明顯變化，表示未能改善腎友的慢性發炎狀態；患者之營養相關指標如血清白蛋白等在補充前後亦無顯著改變。
有研究發現，洗腎病患補充維他命 C 可降低血清中總膽固醇與低密度脂蛋白的濃度，但對於三酸甘油脂與高密度脂蛋白則無影響；要注意的是，這些研究收錄的病人數量並不多，證據等級不高，研究結論僅供參考，不可盡信。
洗腎病患在每週補充 360 至 3500 毫克維生素 C 達三個月至兩年後，血中維生素 C 的濃度確實有提升，維生素 C 缺乏或不足的病人比例也有下降。
但維生素 C 濃度的增加並沒有帶來顯著的臨床助益，反而要小心潛在害處，如增加血中草酸鹽濃度；研究發現，洗腎病患每天口服補充 500 毫克維他命 C 達兩年，高草酸血症的罹病率大增。
腎友補充維他命 C 確實可增加血中濃度，但也容易補過量造成併發症。該補多少？ 要補多久？這些都要密切監測注意。
一日建議攝取量
人類無法自行合成維他命 C，得從天然蔬果來攝取補充。
芭樂、草莓、柑橘類水果等，是很棒的維生素 C 攝取來源；但若是有限鉀需求的腎臟病患，要同時注意水果的含鉀量，不要為了補充維他命 C 反而導致血鉀飆高，引發心律不整，那就得不償失了。
常見蔬菜如：番茄、馬鈴薯、白色花椰菜（又叫椰菜花）、綠色花椰菜（又叫西蘭花、青花菜、美國花菜）、高麗菜、菠菜等，也富含許多維生素 C。
但維生素 C 易溶於水、不耐熱、且易受氧化破壞，在烹調水煮的過程中會造成蔬菜中的維生素 C 大量損失，可採快炒或涼拌的料理方式，以保存較多維生素 C。
台灣衛福部國健署訂定的成人維生素 C 每日建議攝取量（Recommended dietary allowance, RDA）為 100 毫克。
美國訂的維生素 C 每日建議攝取量則是成年男性 90 毫克、成年女性 75 毫克。
那慢性腎臟病患、透析腎友與腎臟移植術後患者的維生素 C 建議攝取量又是多少呢？
美國 KDOQI《慢性腎臟病患的營養照護》治療指引建議：針對可能有維生素 C 不足的高風險群腎臟病患，宜比照對一般大眾的建議，男性每日 90 毫克的攝取量，女性則是 75 毫克。
有些專家甚至更保守的建議，腎病患者補充維生素 C 的量要捉得比一般人再少一些，以免不小心補過量，草酸鹽沉積體內造成器官傷害，建議每天攝取 70 毫克維他命 C 就好了。
我給李小姐的建議
李小姐的母親需常規接受血液透析，雖然維生素 C 在洗腎時容易流失、蔬菜經川燙後所含的維生素 C 也所剩無幾，但可從一些富含維生素 C、鉀含量又不會過高的水果（如芭樂）來補充；如若真要補充，建議每兩三天補充一次維生素 C 錠（每顆劑量為 100 毫克）即可。
至於李小姐本人，具有慢性腎臟病，若維生素 C 補充過量，使得血中草酸濃度過高，反而可能引起草酸腎病變，加快腎功能惡化的速度；建議從天然蔬果來攝取維生素 C 就已足夠，如要額外服用補充錠，務必小心別攝取過量。
結語
缺乏維生素 C 會得到壞血症，但在營養過剩的現代社會已不常見；坊間流傳補充維生素 C 有許多好處，如預防感冒、癌症、心血管疾病或眼睛退化等，醫學實證也告訴我們預防效果不如預期。
維生素 C 用在透析患者，雖可能改善貧血，但對於降低腎友的住院率或死亡率並無幫助。
若補充過量，除了容易得到腎結石，還可能造成高草酸血症，甚至危害腎功能，不可不慎。
參考資料：
1. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. Am J Kidney Dis. 2020;76(3)(suppl 1):S1-S107.
2. Handbook of Nutrition and the Kidney, 7th edition, 2018: Chapter 16. Trace Elements and Vitamins.
3. UpToDate: Overview of water-soluble vitamins, last updated on Sep 01, 2020.
4. UpToDate: Vitamin supplementation in disease prevention, last update d on May 21, 2021.
5. Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;2013(1):CD000980.
6. Antioxidant vitamin and mineral supplements for preventing age-related macular degeneration. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jul 30;7(7):CD000253.
7. Ascorbic acid supplements and kidney stone incidence among men: a prospective study. JAMA Intern Med. 2013;173(5):386-388.
8. The efficacy and safety of vitamin C for iron supplementation in adult patients with iron deficiency anemia: A randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2020;3(11):e2023644.
9. Is Vitamin C Intake Too Low in Dialysis Patients? Semin Dial. 2013;26(1):1-5.
10. Ascorbic acid for anemia management in hemodialysis patients: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2009;54(6):1089-1097.
11. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2006;47(5)(suppl 3):S11-S145.
12. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. Suppl. 2012;2(4):279-335.
13. 國人膳食營養素參考攝取量第八版（中華民國109年4月修訂）
