• 2020年11月27日 星期五

    善用胰島素,控糖護胰臟


    劉育志醫師:大家好,我是劉育志醫師,很高興邀請到曾耀賢醫師來到照護線上。

    曾耀賢醫師:各位好,我是童綜合醫院的曾耀賢醫師。

    劉育志醫師:想要請教曾醫師,現在很多人都有血糖超標的問題,血糖到什麼樣的狀況需要開始使用藥物治療?

    曾耀賢醫師:糖尿病的診斷目前還是依照糖尿病學會,目前還是照美國糖尿病學會HbA1C 如果超過 6.5%,或空腹血糖超過 126mg/dL,或任何時候血糖超過 200mg/dL,我想大概就符合糖尿病的診斷。
    劉育志醫師:到那時候開始去用藥治療?

    曾耀賢醫師:如果病人真的是糖化血色素太高的時候,大概超過10%的時候會進入到胰島素的治療,目前我覺得在胰島素使用時機,一種是以補充的狀況,一種是讓胰臟休息的狀況,越早使用胰島素治療越好。

    曾耀賢醫師:目前越來越多是年輕化的糖尿病,在40歲以前發生,越來越年輕的糖尿病越來越多,這種族群在台灣大概10個裡面就看到1個,以男性的比例比較多一點點,這塊族群跟一般我們以前看到50-60歲,他的胰臟的功能、胰島素的狀況不太一樣,胰臟功能退化都很快,胰島素敏感度都很不好,所以是我們需要積極去介入的族群。

    曾耀賢醫師:在治療裡面除了說胰島素早期介入把血糖控制下來,早期去用藥治療,甚至新的腸泌素的使用,可以保護一些些他的胰臟細胞,是我們目前在跟一般不同族群 50-60歲,整個治療方向我覺得是不一樣的。

    曾耀賢醫師:目前台灣的胰島素施打有四個「十」的困境,第一個十就是真的糖化血色素到10%的時候才打,所以國外有可能到8%或9%就開始打,第一個是很晚打。第二個很晚打就是時間拖很久,所以我們台灣統計起來,大概到10年的糖尿病的病程才開始打。第三個部分就是它的整個在達標的部分,真的血糖太高的時候才打胰島素,達標率都不到10%,或者說你越高血糖的時候打胰島素,可能發生低血糖風險也比較高,可能有到10%。

    劉育志醫師:胰島素有哪幾種類型?

    曾耀賢醫師:目前胰島素大概有分很多不同,依照它的效果,有些是速效的、有些是短效的、有些是中效的,甚至有些到長效的胰島素,所以目前在胰島素的治療有不同的選擇,甚至有些胰島素把它混在一起,叫混合型的胰島素,這些胰島素我覺得適合有些不同的病人的狀況,有些病人真的他可能是剛開始接受的時候,我們大概用長效的胰島素,去治療他整個把血糖控制下來,有些是飯後血糖特別高的,我們會用短效的胰島素,甚至可以用混合的胰島素病人比較方便,所以有不同的胰島素製劑跟使用狀況。
    劉育志醫師:打胰島素的時候,會有什麼特別的副作用嗎?

    曾耀賢醫師:胰島素是我們身體裡面自然會產生的荷爾蒙,所以它本來就不會有副作用產生。

    曾耀賢醫師:當然病人如果說他可能在飲食沒辦法去配合,飲食吃比較少,或者說他的餐點的時間過了,他可能胰島素作用過量了,可能會造成低血糖,所以也不完全叫它的副作用,代表說我們在看到在打胰島素,最大最大問題是低血糖。

    曾耀賢醫師:有些病人在打的時候大概會造成後續就是體重增加,也是病人最在意的部分。

    曾耀賢醫師:醫生跟病人之間對剛開始接受胰島素的顧慮不一樣,我會覺得病人最大顧慮的確是體重增加,打了之後第1個月到第3個月,他體重開始增加,或者有些病人最大的顧慮是,因為他打胰島素,他希望趕快達標,溝通的過程中需要知道,病人最在意的、最顧慮有哪些,他可能是體重,你可能需要換胰島素的類似物,體重部分可能影響到比較少,他很顧慮的是希望趕快去達標,你可能要叫他去調整去胰島素。

    劉育志醫師:低血糖出現的時候會有什麼樣的症狀?

    曾耀賢醫師:我會覺得每個人都不太一樣,所以我會教病人大概最常見的症狀,包括病人會開始冒冷汗、包括開始視力模糊、開始會發抖、會心跳快、會全身沒力、全身虛弱,這個是常見的症狀。

    曾耀賢醫師:不過我會覺得,我們在照顧老人家,老人家症狀可能不是那麼明顯,所以家屬如果照顧一個病人是打胰島素的,後續可能在打的時候可能比較嗜睡,他可能最近精神比較不好
    甚至最近有跌倒的問題,等等這些可能需要多一點關心,所以在不同的族群、不同的年紀,甚至每個人狀況不太一樣,所以都需要做些在低血糖部分的學習。

    劉育志醫師:低血糖的時候應該要怎麼處理?

    曾耀賢醫師:我們大概都教病人要吃糖,以目前建議的來講,大概都是先從15克的糖去吃,一般15克的部分,我們都建議就是3顆方糖,或者大概就1罐的養樂多大小,或者果汁大概就是150cc到200cc,所以病人大致上在低血糖的時候,我會覺得如果他有症狀的時候,如果還不明顯的時候,他可以自我量測血糖,或者如果變成已經覺得症狀比較明顯,沒辦法自我追蹤的時候,他可能趕快立即就去補充糖分,希望是從15克糖,如果15分鐘之後還沒改善,可能要再補充第2次。

    劉育志醫師:在治療上我們可以怎麼樣調整,來降低低血糖的發生的機率?

    曾耀賢醫師:規律飲食跟規則驗血糖是很重要的重點,當他覺得血糖開始低的時候,他可以將胰島素調整下來,我們目前胰島素的製劑有很多種,除了傳統人體胰島素之外,有很多胰島素的類似物,類似物這一塊它發展出來,它除了效果更長,或者有些效果更短,更符合到人體生理的一個機轉,對病人在後續血糖控制,或者在後續在夜間低血糖的發生風險,都可以降低很多。

    曾耀賢醫師:剛提到在年輕型糖尿病,有些在藥物選擇不是那麼多,目前在台灣,有些特別的在腸泌素的部分,在10歲以上的這些年輕型糖尿病有更多的選擇,我想這是提供給年輕型糖尿病,在除了口服藥之外,另外一種針劑去保護他胰臟功能的一個方向。

    曾耀賢醫師:我們在打胰島素的時候,很多病人會問我們說,打胰島素會不會洗腎?

    曾耀賢醫師:很多坊間就這樣跟病人講,講了之後就不敢打,我常跟病人講的是胰島素其實相當安全,甚至安全到,有些是已經懷孕,妊娠糖尿病的孕婦都可以打這些胰島素,甚至有些病人是在1歲的第一型糖尿病,都可以打胰島素,所以這些特殊族群都可以打,代表說它對於肝、腎的安全性都相當好。

    曾耀賢醫師:我之前遇到的病人就是他的觀念就是我血糖高就調高胰島素,我會覺得其實最重要的血糖高,其實重點還是從飲食、運動去調整,過去遇到的病人很特別,他就是胰島素越調越高啦!調到我記得他劑量是早上打140單位、晚上打140單位,所以1天大概280單位,所以他沒有去從基本的地方從飲食、生活去調整,他反而是調到胰島素去了,甚至打的位置打到後面,會造成脂肪增生,所以後面可能會造成胰島素的效果會變差,所以反而會越打越重,後續調的時候,教他從飲食調整,從注射方式去調整,甚至搭配一些胰島素的增敏劑,把胰島素從原本的1天打到280單位,1天可以減下來剩下大概80單位,所以減了快一半以上。

    曾耀賢醫師:我覺得在打胰島素的時候血糖高,先想的都是在飲食跟運動的配合,後面才是胰島素的增加,在糖尿病人的治療過程中,有時候血糖是會高低起伏,當你覺得血糖真的高的時候,醫生建議是胰島素需要介入的時候,我覺得那個時機的點,大概就是需要打胰島素了,不一定會打到一輩子,所以它可能是中間的過渡期,真的血糖高,先把血糖控制下來,讓胰臟的休息,有時候控制的更好,甚至我們把胰島素慢慢減量或停掉,所以我覺得在整個糖尿病的治療過程中,有不同的階段,剛開始早點打,早點介入,中間的時候需要打,先把血糖控制下來
    讓胰臟休息,之後如果胰臟功能不好的時候,就持續打讓血糖可以持續達標。

    劉育志醫師:感謝曾醫師來到照護線上,我們下次再見,掰掰!

    曾耀賢醫師:掰掰!

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