• 2020年10月22日 星期四

    洗腎血管常塞住,怎麼辦?


    最近在洗腎室查房看到陳阿姨都是苦著一張臉,她的洗腎用人工血管頻頻塞住,短短一個月,已經去導管室報到三次了!
    「 如果又停掉,建議就要找血管外科醫師去開刀房清血塊,雖然有開刀傷口,也比較痛;但效果會比導管室的氣球擴張術來得好、也比較持久啊!」我翻翻陳阿姨的病歷本,近來三不五時就去通血管,可以體會她的鬱卒心情。

    「開刀很恐怖啊,而且一定很痛,盡量還是不要啦!」陳阿姨連連搖頭,直喊嗯湯!正當我在思考該如何勸進她時,陳阿姨忽然問我:「上次去通血管時,導管室醫生有建議我吃抗凝血劑,比較不會這樣一直塞住,張醫生您覺得我適合吃嗎?」


    血管常塞住怎麼辦

    透析用自體廔管容易塞住的危險因子如下:
    • 原來就已存在的血管狹窄處
    • 時常打針,以致血管壁受損,引發內皮細胞過度增生
    • 血腫壓迫
    • 假性動脈瘤合併栓塞
    • 通完血管後仍反覆狹窄
    • 之前曾置放血管內支架

    關於人工血管栓塞的危險因子,除了上述與自體廔管相同的六點以外,還多上一點:病人本身具有容易凝血的體質(hypercoagulable states)。

    其中,最容易造成血管栓塞的原因,是因血管內皮細胞過度增生,造成局部之血管狹窄,使得血流速度變慢、血流量變少,最後甚至整個塞住停掉。

    除了盡早發現血管有狹窄,並盡早轉介給心臟內科、血管外科或介入性放射科醫師去通血管外;也有醫師提出,使用抗血小板藥物或抗凝血劑,可減低血管栓塞的發生,提高透析通路的通暢度(AV access patency),但同時也可能增加出血風險。
    最近,歐洲腎臟協會-歐洲透析和移植協會(ERA-EDTA)與美國國家腎臟基金會(NKF)接連提出關於透析血管通路的相關照護指引,其中都有討論到使用非侵入性療法以預防血管通路栓塞的利與弊,以下就針對自體廔管與人工血管來分述探討。


    自體廔管

    美國的 KDOQI 血管照護指引建議,在廔管處局部照射遠紅外線,可提高術後一年之廔管暢通度;其他藥物如:魚油、Aspirin、Statin、Clopidogrel 與 Prostacyclin,對於減少血管栓塞、減低通血管的頻率等,沒有明顯助益。

    歐洲的 ERBP 指引同樣也建議,術後一年內,每次洗腎時在廔管上方 20 公分處照射波長為 5~25 mm 之遠紅外線 40 分鐘,可增加自體廔管的暢通、減少廔管栓塞堵住的機率、延長廔管的可用年限。

    和美國 KDOQI 指引不同的是,歐洲 ERBP 指引推薦服用魚油(omega 3 多元不飽和脂肪酸)來保養自體廔管,一週三次每次吃 3 克,最高劑量可吃到每天 6 克,在開完廔管術後吃三個月至一年( 12~52 週)可改善廔管暢通度,減低因狹窄或塞住需要去通血管的機率。吃魚油時要小心可能增加出血機率。

    其他藥物如:Aspirin、Clopidogrel、Ticlopidine、Warfarin、Sulphinpyrazone、Cholecalciferol、Statin、Dipyridamole、或 Dipyridamole 合併使用 Aspirin,因相關研究資料不足,歐洲 ERBP 指引皆不推薦使用。


    人工血管

    造成透析用人工血管無法再繼續使用而得放棄(graft failure)的原因中,血管栓塞占比高達八成,通常是在人工血管與自身靜脈吻合處產生狹窄所致。

    照遠紅外線對於自體廔管的成熟與暢通度維持雖有助益,但是否能拿來照人工血管,以預防栓塞,目前沒有相關研究證實其療效,故兩大指引皆未建議使用人工血管之腎友需要接受局部之遠紅外線照射。

    美國 KDOQI 與歐洲 ERBP 指引都建議:做完人工血管置入術後,使用一年之魚油(服用劑量:一週三次每次 3 克,最高可吃到每天 6 克),可改善人工血管的暢通度、減少血管栓塞事件與通血管的頻率;但持續服用魚油,是否可延長人工血管之使用年限,目前證據仍不足,無法推薦,宜視各病人情況,評估利弊後再決定是否持續使用。

    曾有研究提出 Warfarin 併用抗血小板藥物、或 Clopidogrel 合併高劑量 Aspirin,是否可減少人工血管栓塞率?結果皆因出現嚴重出血併發症而提前終止研究進行,且未能減少人工血管栓塞的頻率,歐洲 ERBP 指引直接反對使用,美國 KDOQI 指引則是建議使用前須小心評估,尤其是年紀大的虛弱腎友,更要注意出血風險。

    美國 KDOQI 指引提及,在剛開完人工血管後,便開始服用 Aggrenox(為內含 Dipyridamole 200 毫克與 Aspirin 25 毫克之複方藥;中文藥名為腦康平)早晚各一顆,可增加新開人工血管之暢通度:服藥組之初始血管通暢率為 5.8 個月,未服藥之對照組則是 4.3 個月。

    也就是說,和對照組相比,同時服用 Dipyridamole 與 Aspirin,僅獲得「晚六週才需去通血管」的好處,但要小心恐增出血風險,宜審慎評估是否使用。

    歐洲 ERBP 指引則因醫學實證不足,不推薦使用 Aspirin、Clopidogrel、Ticlopidine、Warfarin、Statin、Dipyridamole、或 Dipyridamole 合併使用 Aspirin,來維持人工血管之長期暢通度。


    貼心小提醒

    要提高自體廔管或人工血管之暢通度,減低因血管塞住去通血管的頻率,在預防藥物的選用上,目前的相關研究與指引建議都是針對剛開完一年內的透析血管通路,若是開超過一年者,則沒有相關研究證實用藥是否真有助益。

    針對常常塞住之洗腎用血管,除了考慮是否用藥以改善容易凝血的體質外,也要盡量避免洗腎中掉血壓、在家的血壓不要太低、平日生活注意別壓到廔管或人工血管,如逛街買菜時不要將提袋勾在前臂或手肘,以免因人為狹窄而增加血管堵塞的機率。

    洗腎結束時,不要直接綁止血帶,建議請病患自己或陪同家人協助用手指直接壓迫打針點,一來止血效果更好,二來也較不會過度壓迫血管通路,阻礙血流,甚至造成血管停掉。

    要特別注意的是,許多腎友會覺得打新點很痛,故都是幾個舊點輪流在洗腎時打針使用;但站在保養血管的立場,反而較不建議固定在某幾點重複打針,以免因反覆穿刺,血管壁受損,引發內皮細胞過度增生,造成局部之血管狹窄、甚至栓塞。
    可嘗試在之前未曾打過針的區域開新點,多處輪流上針,讓針孔處有充分的時間休息癒合。

    這些都是除了藥物之外,有助維持透析血管通暢的日常保養小撇步。


    參考資料
    1. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020;75(suppl 2):S1-S164.
    2. Clinical practice guideline on peri- and postoperative care of arteriovenous fistulas and grafts for haemodialysis in adults. Nephrol Dial Transplant. 2019;34:ii1-ii42.
    3. UpToDate: Overview of hemodialysis arteriovenous fistula maintenance and thrombosis prevention, last updated on May 11, 2020.
    4. UpToDate: Overview of hemodialysis arteriovenous graft maintenance and thrombosis prevention, last updated on May 11, 2020.

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