• 2020年10月6日 星期二

    罹癌機率高,末期腎病愛注意


    洗腎患者的血色素若一直偏低,不管吃再多紅肉、或增加紅血球生成素的施打劑量,血色素就是補不上來,我便會開大便潛血的檢驗單去檢查是否有從腸胃道慢性失血的可能。

    這天,剛好同時段有兩位患者的大便潛血報告出來了,我便在查房時順便告知他們。

    首先是時值壯年的腎友李大哥。

    「大便潛血報告有看到陽性反應呢,可能這就是造成你一直貧血的原因!下一步建議要做大腸鏡檢查喲~」我邊翻李先生近來的抽血報告邊說。
    「聽說做那個檢查很痛耶!可以再觀察看看嗎?」大哥除了貧血外,身體也沒其他異狀,覺得醫生太大驚小怪了。 

    「你還那麼年輕,檢查一下比較安心啦!真的怕痛,就自費做無痛大腸鏡檢查呀!」我強烈建議他。
    下一位是身體虛弱,上下床都需家人攙扶的 80 歲王奶奶。

    「大便檢查有看到潛血反應喔,表示腸胃道某段有在流血。」我先告知阿嬤的家人檢查結果。

    「醫生,阿嬤她之前就有痔瘡,會不會是痔瘡造成的陽性潛血反應呢?」家屬剛才聽到我和隔壁床李先生的對話,很擔心我也會比照辦理建議他們要做大腸鏡。

    「有可能是痔瘡流血造成的,但阿嬤年紀大也要懷疑大腸癌的可能,真要確定病因,還是要靠大腸鏡。」

    我稍微停頓了一下,看看床上的阿嬤又說:「不過阿嬤那麼虛弱,不見得可以承受檢查;也是可以再看一段時間,或者你們回去家人之間討論一下再跟我說。」

    相較於剛才對李先生的「強力推銷」,我對王奶奶的處置建議明顯和緩許多。 

    查完房後,照顧這兩床患者的護理師跑來問我:「為什麼一樣是大便潛血檢查有異狀,強烈建議大哥要做大腸鏡?阿嬤卻是可做可不做呢?」


    洗腎病患較易得到惡性腫瘤

    和一般族群相比,透析患者罹癌的機率較高。

    根據台灣的健保資料庫研究,腎友得到惡性腫瘤的機率是一般人的 3.43 倍;其中,得到口腔癌、大腸直腸癌、肝癌、血癌、乳癌、腎臟癌與尿路上皮癌(包含膀胱癌)的機率都較高。

    來自美國血液透析患者的研究也發現,腎友罹癌的機率是一般人的 1.42 倍;若進一步去比較,透析病患罹患各器官系統癌症的風險如下:

    • 腎臟癌或腎盂癌 4.03 倍,風險最高
    • 膀胱癌 1.57 倍,風險次高
    • 乳癌 1.42 倍
    • 淋巴癌 1.37 倍
    • 肺癌 1.28 倍
    • 大腸直腸癌 1.27 倍
    • 胰臟癌 1.08 倍
    • 攝護腺癌 1.06 倍


    易罹癌可能原因


    • 抵抗力差,免疫系統不易偵測出有癌病變的組織,無法盡早抑制其生長。
    • 已退化的腎臟長出許多小水泡,即後天性腎囊泡病, 會增加罹患腎細胞癌的風險。 
    • 若是因為吃含馬兜鈴酸的中草藥以致洗腎者,之後得到尿路上皮癌的機率也很高。 
    • 長期使用止痛藥會增加腎細胞癌、尿路上皮癌(包含腎盂、輸尿管、膀胱此三部位)的機率。 
    • 曾口服化療藥物 Cyclophosphamide(中文商品名為癌德星)一段時間,在體內的累積劑量過高,會增加罹患膀胱癌的風險。 
    • 較易感染會致癌的病毒,如人類乳突病毒(會導致子宮頸癌或舌癌)、B 肝或 C 肝病毒(恐致肝癌)。 


    為腎友做癌症篩檢準確嗎?

    任何檢查的敏感性與特異性都有其極限,腎友接受下列癌症篩檢時,檢查結果易呈偽陽性,常會害病人與家屬虛驚一場!

    糞便潛血

    高尿毒會導致透析患者的血小板凝血功能較差,易產生尿毒性出血。洗腎過程中通常會使用抗凝血劑,也會增加腸胃道黏膜小量出血的風險,做大便潛血檢查時就會出現陽性反應,而誤以為可能是大腸癌。 

    乳房 X 光攝影

    透析患者的乳房組織容易有顯微鈣化點、長良性腺瘤的機率較高、或單純只是乳房組織較為緻密,這些因素可能都會使影像看起來疑似乳房癌,而建議患者要接受進一步的侵入性檢查再做確認。

    癌症腫瘤標記

    CEA、CA-125、CA 19-9 與 SCC 等腫瘤標記在腎衰竭患者會假性偏高,不建議用來當癌症篩檢的工具。

    攝護腺表面抗原 PSA 雖可用於評估洗腎病患是否罹患攝護腺癌、或當做攝護腺癌治療後追蹤是否復發的參考依據,但不建議使用 free/total PSA ratio,此數值在透析患者會假性偏高。


    宜個別評估是否做癌症篩檢

    2007 年美國腎臟資料系統(USRDS)的年報指出,在 2003 年至 2005 年這段時間,每年每一千人中約有 7 人死於癌症,對比之下,死於心臟停止的人則高達 38 位。

    由此可看出:雖然透析患者有較高的罹癌機率,但造成腎友死亡的主因,還是以心血管疾病與感染疾病為大宗,因惡性腫瘤而過世的腎友比例並不高。

    美國內科醫學會、美國家庭醫師學會、美國臨床腫瘤學會等各大醫學組織給一般民眾的建議:若病患的預期餘命短於十年,則不建議做癌症篩檢。

    2012 年美國內科醫學委員會發起「明智選擇運動」(Choosing Wisely Campaign),鼓勵醫界找出沒有必要執行的低效益醫療並加以改善,美國腎臟醫學會當時也曾響應,並提出:針對預期壽命有限、且無相關症狀之透析病患,不建議做常規之癌症篩檢。 

    符合下述條件之一的透析患者,則建議做相關之癌症篩檢檢查;

    • 預期餘命超過 10年
    • 體況佳,有去登記等候腎臟移植,正在等待有緣大愛腎中。
    • 有相關症狀,懷疑可能罹患該器官系統之惡性腫瘤。

    若上述條件無一符合者,則不建議例行性安排癌症篩檢。


    台灣衛福部國民健康署有提供補助,讓民眾可免費做四大癌症篩檢,適用範圍如下述,腎友也可多加利用。

    1. 乳房 X 光攝影檢查:45-69 歲婦女、40-44 歲二等血親內曾罹患乳癌之婦女,每兩年可做一次。
    2. 糞便潛血檢查:50 歲至未滿 75 歲民眾,每兩年一次。
    3. 子宮頸抹片檢查:30 歲以上曾有性行為之婦女,每年可做一次子抹檢查;建議至少每三年檢查一次。
    4. 口腔黏膜檢查:30 歲以上有抽煙或嚼檳榔者,每兩年一次。


    貼心小提醒

    洗腎病患罹癌機率較一般族群為高,但因為癌症並非腎友的主要死因,目前不建議為無症狀且年紀又較大的患者安排例行性的癌症篩檢。 

    若患者出現難以矯正的貧血、持續體重減輕、食慾不振、無法解釋的營養不良等臨床症狀,甚至有血尿、血便等異常流血,或身體某處摸到腫塊,還是需高度懷疑惡性腫瘤的可能。

    經醫病討論後,宜積極安排相關檢查,才能早期發現、早期治療,以免錯過黃金時期,放任腫瘤長大甚至擴散,進而增加治療難度。


    參考資料
    1.Cancer Screening in Patients Undergoing Maintenance Dialysis: Who, What, and When. Am J Kidney Dis. 2020;76(4):558-566.
    2.UpToDate: Cancer screening in patients with end-stage kidney disease, last updated on Dec 23, 2019. 

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