平日看診時，若發現原本腎功能都很穩定的患者，這次抽血怎麼腎功能變差了？我就會多問兩句：「最近有因為哪裡不舒服，去診所打止痛針？或去藥房買可消炎止痛的成藥來吃嗎？」
要是問不出相關線索，我便會利用健保醫療資訊雲端查詢系統，看看病人最近幾個月在其他醫療院所的用藥情形，是否有吃到消炎止痛藥？
這可能就是造成病人腎功能近期惡化的最大元兇！
為何消炎止痛藥會傷腎？
環氧合酶（Cyclooxygenase，簡稱 COX）分為 COX-1 與 COX-2 兩類。
可將體內的花生四烯酸（Arachidonic acid）分解成 Eicosanoids，包含前列腺素（Prostaglandin，PGE2）、前列環素（Prostacyclin，PGI2）、與血栓素（Thromboxane A2，TXA2），這些物質負責調控體內的發炎反應、血小板凝集、與血管擴張。
其中，前列腺素在腎臟的作用，可促進血管擴張，藉此調節腎臟的血流供應與腎絲球過率率。
前列腺素也與腎臟調控體內鈉、鉀、水分的能力有關。它會抑制腎臟對鈉離子的再吸收，促進腎臟排出更多鈉離子；讓腎臟對抗利尿激素的反應變鈍，抑制水分吸收，使腎臟排出更多水份；促進腎臟分泌腎素，進而導致醛固酮的合成，進而讓腎臟將鉀離子排出。
當身體缺水時，流經腎臟的血液灌流下降，腎絲球上的細胞因而感測到體液不足，使得 COX 酵素之活性增加，促進前列腺素（prostaglandin）的生成，可使腎臟的入球小動脈血管擴張，讓更多血液流入腎臟，提高腎臟的血液灌流量，並維持腎絲球過濾率。
慢性腎臟病患者因腎功能退化，腎絲球過濾率下降，即便此時患者體內無缺水情形，前列腺素之分泌也會增加，藉由血管擴張來維持腎臟的灌流量與腎絲球過濾率。
所謂的消炎止痛藥（Nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID），就是藉由抑制 COX 酵素，來抑制前列腺素等物質的生成，進而減輕會帶來局部不適（如紅、腫、熱、痛）之發炎反應，達到緩解疼痛之藥效。
若腎病患者服用 NSAID，原本用以維持其腎臟灌流與腎絲球過濾率的前列腺素分泌會被抑制，血管不再擴張，腎臟的血液灌流量下降，腎功能會因此惡化，臨床上抽血就會看到尿素氮（Blood urea nitrogen, BUN）、肌酸酐（Creatinine, Cre）的數值往上爬，表示腎功能變差了！
消炎止痛藥對腎臟造成的危害
使用消炎止痛藥會減低腎臟的血液灌流量，腎組織因缺血而受到傷害，若病患此時的體液不足（如運動大量流汗、食慾不振吃很少、拉肚子、大量嘔吐等），可能因此雪上加霜，引發急性腎損傷。
本來就有慢性腎臟病的患者，若年齡在 65 歲以上、或同時具有冠狀動脈疾病，是屬於用藥後易造成腎功能惡化的高危險群；消炎止痛藥吃得愈久，體內累積劑量愈高，對腎功能的傷害愈大。
用藥後也會干擾腎臟調控水分與電解質的能力，導致水分滯留、低血鈉、高血鉀，甚至使血壓增高 3~6 mmHg，進而增加罹患相關心血管疾病之風險。
另外，少數人在使用 NSAID 藥物後，可能會出現腎間質腎炎、或膜性腎病變、微小腎病變等腎絲球疾病，通常是在用藥數週至數個月後才會有明顯症狀，臨床上會出現蛋白尿、尿潛血、或抽血發現腎功能異常等。
腎臟病患可以使用消炎止痛藥嗎？
若腎功能只是稍差，屬於第一期或第二期之慢性腎臟病（有蛋白尿或血尿，且腎絲球過濾率在 60 ml/min 以上），使用 NSAID 後出現腎功能異常的機率不高，近似一般族群。
慢性腎臟病第三期之患者（腎絲球過濾率 30~59 ml/min），用藥後腎功能惡化之機率大增，就要十分小心，服藥前必須先確認是否具有惡化腎功能之危險因子，如年紀大、體液缺乏狀態、心臟衰竭、肝硬化、腎病症候群、白蛋白低下等，若有的話，建議避免使用消炎止痛藥！
若這些危險因子都沒有，可「短期」使用 NSAID，但最長不要超過五天！建議使用短效型 NSAID，如 Diclofenac, Ibuprofen, Mefenamic acid 等，並減量使用，會比使用長效型 NSAID 來得安全！
針對第四期與第五期之慢性腎臟病患（腎絲球過濾率低於 30 ml/min），各慢性腎臟病治療指引如 KDOQI 或 KDIGO，皆建議要完全避免使用 NSAID。
尤其是同時患有心衰竭、肝硬化、腎病症候群、或高血壓之病人、有在使用 ACEi、ARB、利尿劑、spironolactone 等藥物的患者，用藥後傷腎機率大增，更是不建議。
那這些患者的疼痛又該如何舒緩呢？
可以先嘗試較不傷腎的止痛藥乙醯胺酚（acetaminophen，常見商品名為普拿疼），但要小心不要過量服用（每日最高劑量為 4 公克）以免產生肝毒性。要注意的是，長期使用乙醯胺酚也是會傷腎讓腎絲球過濾率數值往下掉，當終身之藥物累積劑量超過 100 公克時，會增加傷腎機率。
若是痛風發作以致關節疼痛，可以短期使用類固醇三五天，等到關節消腫就趕緊停藥。
當上述藥物都無法減輕疼痛時，就要考慮使用弱效的嗎啡類藥物如 Tramadol 等。
若因病情需要，真的需要開 NSAID 給中重度腎功能不全患者來使用時，針對第五期慢性腎臟病患（腎絲球過濾率低於 15 ml/min）依舊是強烈不建議使用；第四期腎病患者（腎絲球過濾率 15~29 ml/min）最多使用五天短效型 NSAID 就好，且建議在用藥兩天後就抽血追蹤腎功能，若真的有變差就要趕快停藥。
畢竟對這些病人而言，他們的腎功能本來就所剩無多，即使腎絲球過濾率只有往下掉一些，都是很大的傷害。
最後補充一點，根據藥物動力學，塗抹外用的消炎止痛凝膠或痠痛貼布，在血中的最高藥物濃度不超過口服消炎止痛藥之 1.5%，藥效主要作用在塗抹黏貼之局部範圍，較不會吸收至血液中造成全身性的影響。
若腎病患者有關節疼痛或肌肉痠痛時，可先考慮擦消炎藥膏或貼止痛貼布來緩解疼痛，對腎功能影響較小。但老話一句，若是使用在第四五期之慢性腎臟病患，還是要記得密切追蹤腎功能變化。
止痛成藥別亂吃
台灣素有「洗腎之島」的惡名，國人濫用消炎止痛藥以致腎功能變差，是慢性腎臟病如此盛行的原因之一。
拜科技進步之賜，醫師在開藥時可善用健保醫療資訊雲端查詢系統，查看病人最近幾個月內的腎功能、以及在其他醫療院所的用藥情形，若計算出來的腎絲球過濾率低於 30 ml/min，則不適合使用 NSAID 來緩解疼痛。
除了醫師開藥要注意外，民眾的用藥保健觀念也要再調整。
疼痛是身體給予我們的警訊，面對疼痛不適，應該是要去看醫生查出病因，而非自行去藥局購買成藥、甚至買地下電台的藥物來吃。
要知道這些食藥署管不到的止痛藥，其成分多含兩三種消炎止痛藥、甚至再加上類固醇，如此猛烈的用藥組合，止痛效果當然好，一顆就見效。
長期服用下來，延誤病情不說，還會傷害我們的腎功能，如此得不償失的事千萬別做呀！
參考資料
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