• 2020年9月22日 星期二

    消炎止痛藥,濫用很傷腎!醫師詳解


    平日看診時,若發現原本腎功能都很穩定的患者,這次抽血怎麼腎功能變差了?我就會多問兩句:「最近有因為哪裡不舒服,去診所打止痛針?或去藥房買可消炎止痛的成藥來吃嗎?」

    要是問不出相關線索,我便會利用健保醫療資訊雲端查詢系統,看看病人最近幾個月在其他醫療院所的用藥情形,是否有吃到消炎止痛藥?

    這可能就是造成病人腎功能近期惡化的最大元兇!

    為何消炎止痛藥會傷腎?

    環氧合酶(Cyclooxygenase,簡稱 COX)分為 COX-1 與 COX-2 兩類。

    可將體內的花生四烯酸(Arachidonic acid)分解成 Eicosanoids,包含前列腺素(Prostaglandin,PGE2)、前列環素(Prostacyclin,PGI2)、與血栓素(Thromboxane A2,TXA2),這些物質負責調控體內的發炎反應、血小板凝集、與血管擴張。 

    其中,前列腺素在腎臟的作用,可促進血管擴張,藉此調節腎臟的血流供應與腎絲球過率率。

    前列腺素也與腎臟調控體內鈉、鉀、水分的能力有關。它會抑制腎臟對鈉離子的再吸收,促進腎臟排出更多鈉離子;讓腎臟對抗利尿激素的反應變鈍,抑制水分吸收,使腎臟排出更多水份;促進腎臟分泌腎素,進而導致醛固酮的合成,進而讓腎臟將鉀離子排出。 


    當身體缺水時,流經腎臟的血液灌流下降,腎絲球上的細胞因而感測到體液不足,使得 COX 酵素之活性增加,促進前列腺素(prostaglandin)的生成,可使腎臟的入球小動脈血管擴張,讓更多血液流入腎臟,提高腎臟的血液灌流量,並維持腎絲球過濾率。

    慢性腎臟病患者因腎功能退化,腎絲球過濾率下降,即便此時患者體內無缺水情形,前列腺素之分泌也會增加,藉由血管擴張來維持腎臟的灌流量與腎絲球過濾率。

    所謂的消炎止痛藥(Nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID),就是藉由抑制 COX 酵素,來抑制前列腺素等物質的生成,進而減輕會帶來局部不適(如紅、腫、熱、痛)之發炎反應,達到緩解疼痛之藥效。

    若腎病患者服用 NSAID,原本用以維持其腎臟灌流與腎絲球過濾率的前列腺素分泌會被抑制,血管不再擴張,腎臟的血液灌流量下降,腎功能會因此惡化,臨床上抽血就會看到尿素氮(Blood urea nitrogen, BUN)、肌酸酐(Creatinine, Cre)的數值往上爬,表示腎功能變差了!


    消炎止痛藥對腎臟造成的危害

    使用消炎止痛藥會減低腎臟的血液灌流量,腎組織因缺血而受到傷害,若病患此時的體液不足(如運動大量流汗、食慾不振吃很少、拉肚子、大量嘔吐等),可能因此雪上加霜,引發急性腎損傷。

    本來就有慢性腎臟病的患者,若年齡在 65 歲以上、或同時具有冠狀動脈疾病,是屬於用藥後易造成腎功能惡化的高危險群;消炎止痛藥吃得愈久,體內累積劑量愈高,對腎功能的傷害愈大。

    用藥後也會干擾腎臟調控水分與電解質的能力,導致水分滯留、低血鈉、高血鉀,甚至使血壓增高 3~6 mmHg,進而增加罹患相關心血管疾病之風險。

    另外,少數人在使用 NSAID 藥物後,可能會出現腎間質腎炎、或膜性腎病變、微小腎病變等腎絲球疾病,通常是在用藥數週至數個月後才會有明顯症狀,臨床上會出現蛋白尿、尿潛血、或抽血發現腎功能異常等。



    腎臟病患可以使用消炎止痛藥嗎?

    若腎功能只是稍差,屬於第一期或第二期之慢性腎臟病(有蛋白尿或血尿,且腎絲球過濾率在 60 ml/min 以上),使用 NSAID 後出現腎功能異常的機率不高,近似一般族群。

    慢性腎臟病第三期之患者(腎絲球過濾率 30~59 ml/min),用藥後腎功能惡化之機率大增,就要十分小心,服藥前必須先確認是否具有惡化腎功能之危險因子,如年紀大、體液缺乏狀態、心臟衰竭、肝硬化、腎病症候群、白蛋白低下等,若有的話,建議避免使用消炎止痛藥!

    若這些危險因子都沒有,可「短期」使用 NSAID,但最長不要超過五天!建議使用短效型 NSAID,如 Diclofenac, Ibuprofen, Mefenamic acid 等,並減量使用,會比使用長效型 NSAID 來得安全!

    針對第四期與第五期之慢性腎臟病患(腎絲球過濾率低於 30 ml/min),各慢性腎臟病治療指引如 KDOQI 或 KDIGO,皆建議要完全避免使用 NSAID。

    尤其是同時患有心衰竭、肝硬化、腎病症候群、或高血壓之病人、有在使用 ACEi、ARB、利尿劑、spironolactone 等藥物的患者,用藥後傷腎機率大增,更是不建議。


    那這些患者的疼痛又該如何舒緩呢?

    可以先嘗試較不傷腎的止痛藥乙醯胺酚(acetaminophen,常見商品名為普拿疼),但要小心不要過量服用(每日最高劑量為 4 公克)以免產生肝毒性。要注意的是,長期使用乙醯胺酚也是會傷腎讓腎絲球過濾率數值往下掉,當終身之藥物累積劑量超過 100 公克時,會增加傷腎機率。

    若是痛風發作以致關節疼痛,可以短期使用類固醇三五天,等到關節消腫就趕緊停藥。

    當上述藥物都無法減輕疼痛時,就要考慮使用弱效的嗎啡類藥物如 Tramadol 等。

    若因病情需要,真的需要開 NSAID 給中重度腎功能不全患者來使用時,針對第五期慢性腎臟病患(腎絲球過濾率低於 15 ml/min)依舊是強烈不建議使用;第四期腎病患者(腎絲球過濾率 15~29 ml/min)最多使用五天短效型 NSAID 就好,且建議在用藥兩天後就抽血追蹤腎功能,若真的有變差就要趕快停藥。

    畢竟對這些病人而言,他們的腎功能本來就所剩無多,即使腎絲球過濾率只有往下掉一些,都是很大的傷害。

    最後補充一點,根據藥物動力學,塗抹外用的消炎止痛凝膠或痠痛貼布,在血中的最高藥物濃度不超過口服消炎止痛藥之 1.5%,藥效主要作用在塗抹黏貼之局部範圍,較不會吸收至血液中造成全身性的影響。

    若腎病患者有關節疼痛或肌肉痠痛時,可先考慮擦消炎藥膏或貼止痛貼布來緩解疼痛,對腎功能影響較小。但老話一句,若是使用在第四五期之慢性腎臟病患,還是要記得密切追蹤腎功能變化。


    止痛成藥別亂吃


    台灣素有「洗腎之島」的惡名,國人濫用消炎止痛藥以致腎功能變差,是慢性腎臟病如此盛行的原因之一。

    拜科技進步之賜,醫師在開藥時可善用健保醫療資訊雲端查詢系統,查看病人最近幾個月內的腎功能、以及在其他醫療院所的用藥情形,若計算出來的腎絲球過濾率低於 30 ml/min,則不適合使用 NSAID 來緩解疼痛。

    除了醫師開藥要注意外,民眾的用藥保健觀念也要再調整。

    疼痛是身體給予我們的警訊,面對疼痛不適,應該是要去看醫生查出病因,而非自行去藥局購買成藥、甚至買地下電台的藥物來吃。

    要知道這些食藥署管不到的止痛藥,其成分多含兩三種消炎止痛藥、甚至再加上類固醇,如此猛烈的用藥組合,止痛效果當然好,一顆就見效。

    長期服用下來,延誤病情不說,還會傷害我們的腎功能,如此得不償失的事千萬別做呀! 

    參考資料
    1. NSAIDs in CKD: Are They Safe? Am J Kidney Dis. 2020 May 30;S0272-6386(20)30724-1. doi: 10.1053/j.ajkd.2020.03.023. Online ahead of print.
    2. Controversies in Acetaminophen Nephrotoxicity. Kidney Res Clin Pract. 2020 Mar 31;39(1):4-6.
    3. Association of Opioids and Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs With Outcomes in CKD: Findings From the CRIC (Chronic Renal Insufficiency Cohort) Study. Am J Kidney Dis. 2020 Aug;76(2):184-193.
    4. No Obvious Impact of NSAIDs on Risk of Kidney Failure: Causal or Another Selection Bias? Am J Kidney Dis. 2020 Jul 29;S0272-6386(20)30854-4. doi: 10.1053/j.ajkd.2020.05.023. Online ahead of print.

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