• 2020年9月15日 星期二

    移植病患要小心的藥物交互作用


    腎友陳先生在五年前幸運獲得配對相符的大愛腎,術後恢復情況良好,之後就一直在門診規則服藥追蹤,每次回診前都要先來醫院抽血,追蹤腎功能與抗排斥藥物的血中濃度。

    這天,陳先生剛進診間坐下來,我的電腦畫面已點出他這次的抽血報告,向來穩定的腎功能這次退步了一些,抗排斥藥物 FK-506 的血中濃度也攀升!

    「最近有發生什麼事嗎?吃藥時間較不固定?或有哪裡不舒服去給其他醫師看診拿藥來吃呢?」陳先生的醫囑遵從性很好,吃藥時間一直都很固定,我比較擔心可能是因為接觸到其他藥,影響免疫抑制劑的血中濃度。

    「應該是沒有呀!我一直都只吃醫生你開的藥啊!......啊,有啦有啦!兩週前孫子感冒咳嗽,我被他傳染到,想說就近去診所看感冒拿藥吃吃就好,這一兩天才把藥吃完。」陳先生想了一會兒,說出重要的線索。

    我連上健保醫療資訊雲端查詢系統,看看診所醫師開了哪些藥給陳先生?

    嗯!果然不出我所料,真相水落石出,就是那顆紅黴素惹的禍!


    抗排斥藥物的代謝多透過 CYP3A4

    細胞色素 P450 3A4 酶(Cytophrome P450 3A4;簡稱 CYP3A4)是體內的重要酵素,主要存在於肝臟和小腸,負責氧化代謝外來的毒素或藥物,以便將其排出體外。

    臨床常用的免疫抑制劑中,下列四種藥皆是透過 CYP3A4 來代謝:
    •Cyclosporine:商品名為環胞靈、新體睦。
    •Tacrolimus:短效型的商品名為普樂可復,又名 FK-506,許多移植病患喜歡叫它 FK;長效緩釋型的商品名則為安瑞福。
    •Sirolimus:商品名為斥消靈。
    •Everolimus:商品名為卓定康。


    增加 CYP3A4 活性的藥物

    •肺結核用藥:Rifampin
    •抗癲癇藥:Phenobarbital、Phenytoin、Carbamazepine
    •聖約翰草:St. John wort,又名金絲桃,是歐美常用的草藥,可改善憂鬱、緩解焦慮。


    這些藥物會增加 CYP3A4 的活性,若和 FK-506 等抗排斥藥物併用,會增加 FK-506 被代謝分解的速度,因而降低血中藥物濃度,免疫抑制的藥效下降,容易引發器官排斥,使得腎功能變差。

    過去跟移植門診,向前輩醫師學習如何照護腎移植病人時,就曾碰過病人因住院被診斷出肺結核,胸腔科醫師開了肺結核藥給他服用,但沒有同時增加抗排斥藥的劑量,以致回診抽血時藥物濃度變得好低,幾乎快測不到,患者的腎功能也有受到影響!

    還好,趕快增加藥物劑量,一週後回診藥物濃度有上升,惡化的腎功能也有改善,不致一去不復返!


    抑制 CYP3A4 活性的藥物

    •紅黴素類之抗生素:Erythromycin, Clarithromycin
    •抗黴菌用藥:Fluconazole、Ketoconazole、Voriconazole
    •愛滋病用藥:蛋白酶抑制劑(protease inhibitor, PI)如 Ritonavir、Indinavir
    •口服 C 肝新藥:Maviret (Glecaprevir/Pibrentasvir)、Zepatier (Elbasvir/Grazoprevir)
    •鈣離子通道阻斷劑(CCB):Diltiazem、Verapamil
    •心律不整用藥:Amiodarone、Quinidine
    •降血脂藥:statin 類藥物如 Simvastatin、Atorvastatin、Rosuvastatin 等
    •憂鬱用藥:選擇性血清素回收抑制劑(SSRI)類藥物如 Fluoxetine
    •胃藥:Cimetidine、Ranitidine、Omeprazole
    •葡萄柚汁


    上述藥物或飲料會抑制 CYP3A4 的活性,使得抗排斥藥物較不容易被分解代謝,血中藥物濃度因此增高,導致抗排斥藥物的毒性、副作用皆被放大。

    當久咳未癒,懷疑可能是黴漿菌肺炎時,診所醫師常會開 erythromycin 類之抗生素來治療,如同本文開頭提到的陳先生,他吃了幾天的紅黴素後,抽血驗 FK-506 的藥物濃度就大幅竄升,腎功能也變差。

    常用來治療香港腳等黴菌感染的 -conazole 類藥物,會讓 FK-506 藥物濃度增加,即使是外用的局部塗抹藥膏,也可能會讓藥物濃度提高至原來的兩倍。

    若 FK-506 藥物濃度過量,會產生腎毒性,造成急性腎損傷,也會減低腎小管排出鉀離子的能力,導致高血鉀,甚至引發心律不整,不可不慎!


    貼心小提醒

    因腎衰竭需接受規則血液透析或腹膜透析的腎友,若有機會接受腎臟移植,手術後務必要配合醫囑,規則按時服用免疫抑制劑,以避免器官排斥,才能和這顆新腎臟相處得長長久久。

    藥物之間的交互作用,可能會促進或抑制身體代謝這些抗排斥藥物的能力,進而影響抗排斥藥物的血中濃度;過高可能產生腎毒性,過低可能引起器官排斥,兩者都會嚴重損害移植腎功能。

    非移植專科的臨床醫師,開藥給有在吃免疫抑制劑的患者前,最好先查詢該藥是否會影響 CYP3A4 的代謝;若有影響抗排斥藥物血中濃度的疑慮,可提醒患者先提前回移植門診和醫師討論過後,再決定是否服藥。

    移植病患除了需規則服用抗排斥藥外,若在原本的用藥組合中有增加新藥物,務必要告知您的移植照護團隊,確認不會引發藥物交互作用後,再行服用,才是最安全的自保之道。



    參考資料
    1. Handbook of Kidney Transplantation, 6th edition, 2017: Chapter 6. Immunosuppressive Medications and Protocols for Kidney Transplantation. Part I: Immunosuppressive Agents in Current Clinical Use.
    2. National Kidney Foundation’s Primer on Kidney Diseases, 7th edition, 2018: Chapter 62. Immunosuppression in Transplantation.

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