• 2020年4月6日 星期一

    長期吃強效胃藥,小心傷腎又傷身!


    門診走進一位初診患者,因公司體檢發現腎功能異常而前來就診。

    面對這樣的初診患者,詳細的病史詢問很重要。我照慣例詢問陳先生是否有慢性疾病?或有在長期服用什麼藥物?

    「我沒有高血壓或糖尿病啦,但是我的胃不太好,一直有在診所拿胃藥吃,已經吃了十幾年了。」陳先生老實跟我交代他的長期用藥史。

    「哇!吃了那麼久的胃藥呀,你有做過胃鏡嗎?若沒有胃潰瘍或胃食道逆流,其實真的不需要一直吃胃藥耶!」我誠懇的建議他。

    「醫生你放心,我吃的這個是最好的胃藥,每天花十元,顧胃強身,很值得啦!」陳先生阿莎力的拍拍胸脯,充分展現對氫離子幫浦阻斷劑的愛與信心。

    「但你知道嗎?可能就是因為你長期吃這種胃藥,才讓你的腎功能變差喲!」我的回應讓陳先生嚇了一跳。


    第一名胃藥

    氫離子幫浦阻斷劑(Proton pump inhibitor, 簡稱為 PPI),為目前最強效的胃藥,顧名思義此藥物能阻斷胃壁細胞上的氫離子幫浦(H/K ATPase),進而有效減低胃酸分泌,常用來治療消化性潰瘍、胃食道逆流等腸胃道疾病。

    目前台灣可使用之氫離子幫浦阻斷劑有六種:
    • Omeprazole:悠胃樂、加胃先、護胃康、保幽樂、歐克胃、樂酸克
    • Esomeprazole:耐適恩、安保樂
    • Pantoprazole:必胃康、止潰瘍、佳樂胃
    • Rabeprazole:百抑潰
    • Lansoprazole:泰克胃通、逸潰定
    • Dexlansoprazole:得喜胃通

    健保給付之條件如下:


    • 最近四個月內曾做過胃鏡,診斷為消化性潰瘍及輕中度逆流性食道炎(Los Angeles Grade A or B)者,可開立該藥物,最長以四個月為限。
    • 若胃鏡檢查診斷為重度逆流性食道炎(Los Angeles Grade C or D),經由腸胃科醫師確認後可長期使用一年。
    • 胃鏡檢查發現胃食道交界處有黏膜病變,經病理切片確定診斷為巴瑞氏食道炎(Barrett’s esophagus),可長期用藥一年;一年內至少需再追蹤一次胃鏡檢查。
    • 經腸胃科醫師重複多次(三次以上)之胃鏡檢查,確認屬難治癒性之潰瘍,可長期使用該藥一年。
    • 消化性潰瘍穿孔病人,若僅接受胃縫合手術,未作胃酸抑制相關手術者,可使用該藥,最長以四個月為限。之後若要繼續使用,必須再做胃鏡確認有無使用必要。
    • 幽門螺旋桿菌之消除滅菌治療,療程以二週為原則。
    • 需使用非類固醇抗發炎藥物(NSAIDs)且曾做過胃鏡確診有消化性潰瘍者,可在使用 NSAIDs 期間,經腸胃科醫師確認後使用此藥。
    • 嚴重外傷、大手術、腦手術、嚴重燙傷、休克、嚴重胰臟炎、及急性腦中風者,為預防壓力性潰瘍,得使用消化性潰瘍藥品。

    猶記得十多年前我剛進醫院當住院醫師的時候,PPI 是昂貴藥物,一顆藥要價近三十元;這幾年來藥價逐漸調降,即便是原廠藥,一顆也不到十元,價格親民許多。
    臨床上疑似有胃食道逆流,甚至是消化性潰瘍的患者,若病人不想做胃鏡檢查,又希望醫師直接開立最好的胃藥,多可接受直接花錢買藥來吃。

    有些人甚至會「一試成主顧」,覺得西藥都「很利」、很傷胃,要求醫師長期開立強效胃藥來搭配其他慢性病藥物一起吃,反正藥價那麼便宜,自費也沒關係。


    最強效的胃藥一定最好嗎?

    氫離子幫浦阻斷劑真的那麼好,顧胃強身又無害嗎?

    愈來愈多的臨床研究指出,PPI 可能沒有我們認為的那麼安全,長期使用該藥物,會對健康造成許多不利影響:


    腎臟疾病

    PPI 可能會造成急性間質性腎炎(acute interstitial nephritis, AIN)而導致急性腎損傷、甚至需要暫時透析治療,所幸停藥後腎功能多數會改善恢復;但要注意的是,若用回原藥物或其他種 PPI,會再度引發急性間質性腎炎,故有這樣體質的病人,會建議不要再使用 PPI 了。

    此外,許多觀察性研究與統合分析都發現,長期使用 PPI 會增加新診斷為慢性腎臟病、慢性腎臟病逐步惡化、甚至腎臟衰竭的風險,造成慢性腎臟傷害的可能致病機轉目前還不清楚。

    低血鎂

    PPI 會減少腸胃道吸收鎂離子,導致低血鎂;使用該藥愈久的人愈容易出現,通常出現在連續服藥超過一年者。臨床症狀有顫抖、抽搐等神經肌肉症狀、全身無力,甚至可能因心律不整而致命。

    美國 FDA 在 2011 年三月建議:若使用 PPI 超過一年,血鎂濃度可能會下降,即便增加鎂離子的補充也無法改善,此時必須停用藥物。

    改變腸道菌種

    強效胃藥改變腸胃道的酸鹼值,使得腸道菌叢生長失衡,成為有利特定微生物,如困難梭狀桿菌,生長繁殖的環境,造成偽膜性腸炎等細菌性胃腸炎,臨床症狀以腹瀉為主。

    骨質疏鬆、骨折

    胃酸過少會導致噬骨細胞活性大增,破壞骨頭導致骨質減少,造成骨質疏鬆。

    美國食品藥物監督管理局 FDA 在 2010 年六月提出用藥警語:使用該藥會增加髖關節、腕關節或脊椎骨折之風險,建議宜使用最低之有效劑量或儘可能縮短治療時間,症狀改善後就應該要停藥。

    萎縮性胃炎

    雖然發生機率不高,但若胃粘膜萎縮,會增加胃癌的發生率。
    維他命 B12 與鐵質吸收不良

    可能導致貧血,而需同時服用維他命 B12 補充錠與鐵劑;要注意的是,開立鐵劑給有在吃 PPI 的病人,劑量要增加、用藥時間也要延長。

    失智

    有些研究指出,使用 PPI 者,之後被診斷為失智症的機率較高;但也有研究發現有否使用 PPI 與認知功能無關。故 PPI 與失智有相關性,但因果性尚未被證實。
    肺炎

    有些觀察性研究發現,使用 PPI 與肺炎之間有相關性,但同樣不見得代表有因果性。
    死亡

    與使用 H2 受體阻抗劑(Histamine-2 blockers)來治療胃部疾患的病人相比,使用 PPI 者的整體死亡率、死於心血管疾病、慢性腎臟病、與上消化道癌症的機率都較高。


    如何減量或停藥?

    針對不同的 PPI 使用族群,可採取對應之方式來逐步減藥甚至停藥,如下圖:


    若患者在停藥後又出現上腹不適症狀,可考慮改服用 H2 受體阻抗劑(Histamine-2 blockers)來減少胃酸的分泌。

    調整飲食內容如少吃辛辣或太酸的食物飲品、少喝咖啡、少吃甜食等,改變生活習慣如戒菸、少喝酒、減重、睡前兩三小時避免進食等,這些行為改變能協助緩解胃食道逆流之相關症狀。

    要特別強調的是,正在接受 PPI 藥物治療的病患千萬不可自行停藥,請先和開藥給您的醫師討論後再決定是否繼續服藥。


    氫離子幫浦阻斷劑宜審慎使用

    台灣健保有針對 PPI 訂定給付條件並規範用藥期限,時間到了,健保就不再給付;臨床醫師可藉此時機檢視,若症狀已改善,不再需要用到那麼強的胃藥,通常在跟患者說明討論後,病人都可同意停藥。

    但有些患者確實也會對於「停藥」這個行為感到焦慮,覺得照目前的處方服藥症狀都有改善,感覺「很順」,若藥物做更動,會不會反而又帶來不適?因此會要求自費繼續服用該胃藥。

    然而只要是藥都可能會有副作用,只是出現的機率高低差別而已。

    強效胃藥的顧胃效果確實很給力,但並非是安全無害的,長期使用可能導致腎功能不全、低血鎂、腹瀉、容易骨鬆或骨折、甚至提高死亡率。

    若用藥一段時間後症狀有改善,建議還是要和醫師討論是否直接停藥或逐步減低用藥劑量。


    參考資料:
    1. Proton Pump Inhibitors and the Kidney: Implications of Current Evidence for Clinical Practice and When and How to Deprescribe. Am J Kidney Dis. 2020;75(4):497-507.
    2. UpToDate: Proton pump inhibitors: Overview of use and adverse effects in the treatment of acid related disorders, last updated on Jan 07, 2020.
    3. Deprescribing proton pump inhibitors: evidence-based clinical practice guidelines. Can Fam Physician. 2017;63(5):354-364.

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