• 2020年3月2日 星期一

    癌中之王:胰臟癌


    每次看到阿蘭姨,她充滿皺紋的臉上總是帶著一抹淺淺的微笑,讓你很難不喜歡她。

    阿蘭姨退休以後,在一座小學的中央廚房裡幫忙,每天的工作是幫孩子們準備營養午餐。只有在寒暑假的時候,才能稍微喘口氣。她的先生很早就過世,孩子都在國外工作,平時也難得回來。

    她肚子疼有好一陣子了,記不得從什麼時候開始,總是覺得上腹部悶悶的不舒服。因為工作的關係,吃飯的時間不太固定,時間久了,她也就不以為意,沒太掛記在心上。後來,上背部開始偶爾會發疼,她總是得把身體略為蜷縮,才會覺得舒服一些。有的時候會痛到連站起來都有點困難。

    「 唉…年紀一大把了,怎麼筋骨老是痠痛啊?好像該找個時間去看醫生,順便連肚子也一塊檢查好了…」

    不過,她生性不喜歡麻煩別人,覺得請假麻煩。心裡頭念著念著,終究是沒有付諸行動。

    漸漸的,阿蘭姨愈來愈瘦,臉色也看起來日益虛弱。
    「阿蘭啊,妳怎麼又更瘦了,哎唷,你的臉怎麼有點黃?快,快去大醫院檢查!」

    許久不見的老家鄰居一看到阿蘭姨,驚訝的直催促她快去檢查。

    阿蘭姨雖然不太願意,終於在半推半就下,到醫院尋求醫師的協助,但是很不幸的,電腦斷層的結果,告訴她,胰臟長了一顆腫瘤,而且,因為腫瘤太大的關係,侵犯到肚子後面的血管,已經沒有辦法開刀了。

    像阿蘭姨這樣初期症狀不明顯,發現時已經是晚期的狀況,是大多數胰臟癌病人的共同表現。

    除此之外,有許多名人,也深受胰臟癌之苦。台灣當代籃球運動播報的祖師爺傅達仁,因為不堪罹患胰臟癌的苦痛,在 2018 年遠赴瑞士尋求安樂死的消息,相信至今仍有不少人記憶猶新;另外,蘋果電腦的靈魂人物賈伯斯(Steve Jobs)、世界三大男高音之一的帕華洛帝(Luciano Pavarotti)、香奈兒的老佛爺卡爾。拉格斐(Karl Lagerfeld)、以及「第六感生死戀」的男主角派屈克。史威茲(Patrick Swayze),也都因罹患胰臟癌而相繼辭世。

    由於胰臟附近重要的器官及血管眾多,加上胰臟癌早期症狀不明顯,難以早期診斷,因此胰臟癌一直是醫學上的一個難解習題,也一直是民眾心中揮之不去的陰影。 今天,我們就一起來簡單認識一下胰臟癌的症狀,以及放射治療在胰臟癌上的應用。


    胰臟到底在那裡? 

    胰臟的台語又叫做「腰尺」,顧名思義,它恰恰就位於人類二個腎臟(腰子)的前方,而長度就像一把尺,大約 10-12 公分。胰臟的前面是胃,左邊是脾臟,右邊是肝臟及十二指腸,後方則是腎臟、脊椎,以及通過腹腔後方的大血管。它的外形看起來像一個細長的三角椎體,可以再細分成「頭部」、「身體」及「尾部」三個部分(見下圖)。



    胰臟有什麼功能?

    從上面右側的胰臟放大圖來看,胰臟在身體當中的生理功能,可以大致分為「內分泌」及「外分泌」兩大部分:

    •外分泌:由「胰腺」負責分泌「消化酵素」及「胰液」,協助食物的消化及吸收;胰臟分泌的消化液會經由胰管輸送,而胰管會跟總膽管會合,胰液跟膽汁混合後,經由壺腹(Ampulla of Vater)進入十二指腸。

    •內分泌:「胰島」負責分泌「胰島素」及「升糖素」,擔負著體內調控血糖的重責大任。

    而因為細胞來源的不同,胰臟癌也可以分成兩大類:胰腺癌(來自外分泌腺),以及胰臟神經內分泌腫瘤(來自內分泌腺),但以胰腺癌佔絕大多數(75-85%)。


    那麼,胰臟癌會有什麼症狀?

    我們可以從它的「功能」和「位置」來思考,也和腫瘤生長的部位位於胰臟的頭部、身體或是尾部有關係。

    功能部分


    •堵塞「外分泌」管道:當腫瘤位於胰臟頭部時,因為位置靠近總膽管跟胰管的交接處,當腫瘤持續長大,就會像堵塞水管一樣,把總膽管的開口壓扁或堵住,這時候,經由肝臟製造的膽汁便無法順利排出,慢慢的往上鬱積,就會造成「黃膽」的現象。除了造成黃膽之外,原本位於腸道內的細菌,也可能沿著總膽管一路往上跑,造成「膽管發炎」、「膽囊炎」、或是進入胰管,進而造成「胰臟炎」。

    •影響「內分泌」功能:當胰臟癌持續長大,可能影響到「胰島」的正常功能,導致「胰島素」的分泌不足,進而造成糖尿病的發生。


    位置部分

    疼痛

    由於胰臟的正後方有許多神經叢,如果腫瘤侵犯的程度超出了胰臟,影響到神經叢,患者便可能開始出現上腹部以及後背疼痛的症狀。而且患者的疼痛有個特色,在向前彎腰的時候會比較舒緩,所以常會看到患者縮成蝦子狀。

    影響進食

    人的十二指腸就像一個「 C」字型圍繞著胰臟的頭部,當腫瘤變大時,可能壓迫十二指腸,造成食物無法通過,引起噁心、嘔吐等症狀,另外,患者也可能會伴隨出現食慾不振、體重減輕的症狀,加上胰液的分泌量減少,輸送不順,病人對食物的消化吸收,都會受到影響。


    面對胰臟癌,該怎麼治療?

    「外科手術切除」是第一選擇,但診斷時,只有約 20% 的病人能夠接受手術切除。但是,為什麼這麼多人不能開刀?

    第一,腫瘤侵犯到「重要」血管:腹腔動脈(celiac axis)和上腸系膜動脈( superior mesenteric artery)


    如上圖所示,腹腔動脈一共有三個分支:

    1. 左胃動脈:供應胃部血流
    2. 脾動脈:供應脾臟血流
    3. 總肝動脈:供應肝臟血流

    然而,這三條血管當中,總肝動脈是無法被犧牲的,因為一旦將總肝動脈切斷,整個肝臟都得不到動脈血液供應,將會立即壞死,病人也活不了。所以,當腫瘤侵犯到腹腔動脈時,手術醫師不可能把腹腔動脈跟腫瘤一併切除,病人就無法開刀治療。

    而上腸繫膜動脈則是負責小腸所有的動脈血液供應,相同的,一旦將上腸繫膜動脈切斷,小腸也會全部壞死,病人完全喪失消化吸收功能。當腫瘤侵犯了上腸繫膜動脈,手術醫師也不可能把上腸繫膜血管和腫瘤一併切除,導致無法開刀。

    因為胰臟癌早期沒有症狀,腫瘤會無聲無息的慢慢變大,當腫瘤往後方延伸時,能夠手術的空間非常有限,加上診斷時常常腫瘤已經延伸到胰臟以外,侵犯到上述的血管,導致無法開刀切除。就算病人能夠接受手術治療,治療的效果常常還是不甚理想。

    因為在手術時,腫瘤可能已經貼著腹主動脈或血管生長,即使手術的醫師技術再怎麼高明,也不可能把腹主動脈以及重要血管全部切除,正是因為這個緣故,在手術之後胰臟癌局部復發的比率相當高。

    第二,病人的營養狀況經常不佳

    胰臟癌的病人,由於食物在十二指腸中的運送可能受到腫瘤阻礙,加上腫瘤位於胰臟時,容易堵塞膽汁及胰液等消化液的輸送管路,因此不論是進食的量,或是食物的消化和吸收,都可能受到影響,這會導致病人處於營養不良的狀態,因而影響到後續的治療。

    此外,因為胰臟的靜脈血大量的往肝臟流去,加上早期沒有症狀,診斷時常已是晚期,造成有些患者在診斷時,或是在開始治療之後沒有多久,很快就發生肝臟轉移的問題。

    綜上所述,胰臟癌不但容易局部復發,同時也容易轉移,確實是個相當棘手的癌症。


    胰臟癌什麼時候會需要放射治療?

    放射治療在胰臟癌的使用,大致上可以分成五個面向:

    1. 可能可以開刀切除(Borderline Resectable):如果一開始腫瘤離重要血管很近,可以在手術之前進行放射治療,目的在使腫瘤縮小,讓腫瘤與血管之間的界線變清楚,增加之後能夠完整切除的機會,並且降低手術後復發的機率。如果您的體力許可,醫師會同時加上「化學治療」,以加強放射治療的療效。

    2. 可以開刀切除(Resectable):開刀之後,如果腫瘤侵犯程度較廣,發現腫瘤細胞位於手術刀口邊緣附近,或有較多淋巴結轉移時,在手術之後可以利用放射治療,來使復發的機率降低。如果您的體力許可,醫師會同時加上「化學治療」,以加強放射治療的療效。

    3. 無法開刀切除(Unresectable):在腫瘤太大或侵犯深度較廣,無法進行手術時,可用放射治療來取代手術的角色,使腫瘤縮小,減緩腫瘤的惡化,以及減輕腫瘤造成的症狀。

    4. 減輕腫瘤症狀:如果腫瘤造成疼痛、出血或腸道阻塞時,可以利用放射治療來減輕患者的不適。

    5. 治療後復發:如果在治療之後,腫瘤復發,也可以利用放射治療來對患者進行治療。

    一般而言,最常見的療程約持續 5-6 周,總劑量為 45-50.4 Gy。


    治療時會有什麼不舒服?

    雖然放射治療的治療標的是「胰臟」跟附近的「淋巴結」,但位於胰臟周邊的器官,包括胃部、十二指腸、小腸、肝臟、腎臟、脾臟等,都可能受到影響。

    1. 胃部:胃位於胰臟的前方,所以在接受放射治療的時候,會接受到一部分的照射,而產生變化。首先,在開始治療大約 1-2 周後,胃的「黏膜層」會變薄,絨毛會萎縮,患者會開始產生胃部發炎,以及胃潰瘍的狀況。另外,胃液分泌會減少,讓食物的消化變得較差,患者可能會有上腹部悶痛、灼熱感、腹脹、以及進食後輕微腹痛的表現。

    2. 十二指腸:十二指腸位於胰臟的左方及下方,在開始治療大約 1-2 周後,它們同樣會出現發炎及潰瘍的變化,腸液的分泌也變少,因此患者也可能在飢餓時會有腹痛的狀況,有時候還會伴隨有噁心、嘔吐或食慾不振的症狀。

    3. 胰臟:在照射之後,胰液的分泌會減少,因此食物的消化會受到影響。

    4. 小腸:小腸位於胰臟的前方及下方,在開始治療大約 1-2 周後,接受到高劑量照射的小腸壁會發炎腫脹、小腸絨毛會萎縮、腸液分泌會減少,造成食物輸送及吸收的速度變慢。

    綜合以上幾點來看,由於消化液的減少,加上腸胃道發炎時會讓腸胃壁變得較腫,因此腸胃的蠕動速度也會變慢。不但導致食物的分解及吸收變慢,細菌也容易在腸內孳生,這些孳生的細菌產生的氣體,就可能會讓病患合併有腹脹、脹氣、打嗝等症狀,以及消化不良的表現。

    照射所引起的腸胃道發炎,也會刺激腸壁的平滑肌收縮,產生絞痛的症狀;而如果患者曾經接受過腹部的手術,腸道有沾黏狀況時,症狀會更加明顯。

    不過,不管是胃、十二指腸或是小腸,在放射治療療程中,都很少會發生出血,或是穿孔的併發症。這些腸胃的不適,在療程結束以後的第 3-4 周,會逐漸慢慢改善。如果同時合併化學治療,副作用的程度可能增強。

    至於脾臟、肝臟、腎臟等內臟器官受到照射時,通常患者並不會有什麼感覺。以下分別說明:

    •脾臟:脾臟是身體裡其中一個儲存血小板的地方,血流量也非常豐富,如果照射的範圍包含脾臟、靠近腰椎、或是有合併進行化學治療,發生血球低下的風險就會增加;因此進行放射治療時,必須小心的追蹤患者的白血球、紅血球及血小板數目。

    •腎臟:目前的治療技術,大部分都可以將腎臟接受到的劑量儘量壓低,並且限制在安全的範圍內;雖然有時候因為腫瘤比較大,或侵犯範圍較高,一部分的腎臟可能接受到比較高的劑量,但是治療之後多半都還可以維持正常的腎臟功能。

    •肝臟:由於肝臟位於胰臟的上方,總膽管也位於治療的高劑量區中,因此在治療時,可能會有一部分的肝臟及膽管接受到高劑量的照射。膽管的發炎腫脹可能造成膽汁運送不順,產生膽汁鬱積,進而造成腸內的細菌由十二指腸往上逆行性朝著膽管內移行、增生,因而造成膽管發炎或輕微黃膽;而肝臟輕微發炎時,一般的患者沒有什麼感覺,不過,少數患者可能產生疲憊或食慾降低等不適。

    除此之外,接受照射部位的皮膚,也可能引起皮膚反應;關於放射治療後的急性皮膚反應,可以參考這篇文章。


    我可能碰到什麼晚期副作用?

    晚期的副作用,通常是指在放射治療結束「三個月」以後發生的不適。以胰臟癌來說,放射治療的晚期副作用通常有下列四個原因:

    •消化液的量變少:由於胃液、腸液及胰液分泌的減少,膽汁輸送的不順,都會造成食物的消化不良;且因胃酸量減少,腸內的細菌較易孳生,容易產生脹氣、腹脹 、打嗝及消化不良等狀況。

    •胰島腺功能退化:受到照射之後,胰臟內部的胰島腺功能可能會慢慢退化,所以有些病人的血糖控制會變得比較困難,需要定期到「新陳代謝」科門診追蹤,需要的時候再加上藥物來控制。

    •腸道蠕動變差:由於接受照射後,消化道的肌肉會變得比較沒有彈性,自律神經也會受到影響,因此腸胃蠕動會變得稍差,食物的運送,以及消化吸收的速度都會減慢,加上消化液變少、沾黏的增加,更是讓食物的消化「雪上加霜」,因而造成易飽、食慾減退、腹脹等症狀。

    •變硬變薄的消化道:療程完成以後,黏膜下層及腸胃道的肌肉會慢慢發生纖維化的狀況,腸胃道黏膜也會變得較薄,因此在少數病人,可能發生潰瘍、狹窄等狀況,在極少數嚴重患者,甚至可能出現腸胃道阻塞、瘻管、破裂的狀況,而需要外科手術協助處理。

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