• 2019年10月14日 星期一

    預防二次骨折的臨床建議共識


    美國的骨礦物質研究學會 (ASBMR) 在 2019 年會發表了預防第二次骨折 (Secondary Fracture Prevention) 的跨領域臨床建議共識。

    這份臨床建議共識是針對 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人。總共有 13 項建議:

    1. 在整個骨折照護和康復階段,對 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人 (以及他們的家人和照護者) 傳遞三個簡單訊息: 

    • 骨折表示他們有骨質疏鬆症,且有更高的機會再次發生骨折,尤其是最近 1-2 年。
    • 骨折表示他們可能會在減少行動力和自主性,例如:必須使用助行器、拐杖、或輪椅,或搬去養護機構,或停止參與喜愛的活動,而且他們會有較高的風險提早死亡。
    • 最重要的是,他們可以採取措施來減少這些風險,包括跟健康照護人員定期追蹤。

    2. 確保 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人的健康照護人員知道病人發生骨折。如果無法確定病人本來的健康照護人員是否被通知,採取行動去確定訊息已經傳達。
    3. 定期評估 65 歲或以上曾有一個髖部或脊椎骨折的病人的跌倒風險。

    • 最少要詢問一年內的跌倒病史。
    • 把跟骨折風險有關的藥物減到最少。
    • 評估病人跟跌倒風險增加有關的狀況。
    • 強烈考慮轉介物理治療師及/或職能治療師、或復健治療師,來評估和介入,以改善行動、步態、平衡的缺損和減少跌倒。

    4. 提供 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人藥物治療,以減少再次發生骨折的風險。

    • 不要為了做骨密度檢查而延後起始治療。
    • 在開始雙磷酸鹽類和 denosumab 藥物之前,先評估病人的口腔健康。
    • 對髖部骨折手術後或因為脊椎骨折住院的病人:

    • 口服藥物可以在住院中開始,且包含在出院帶藥。
    • 靜脈注射和皮下注射藥物,可以可慮在手術兩週後使用。在這段早期復原期間要注意的包含:
    • 因為維他命 D 缺乏或手術期間的輸液補充等,而發生低血鈣。
    • 注射 zolendronic acid 的病人,出現急性期反應的類流感症狀,特別是首次使用的人。
    • 如果住院中沒有提供藥物治療,要有能確保即時追蹤的機制。


    5. 對 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人,開始每天 800 單位的維他命 D 補充劑。

    6. 對 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折、無法從食物來源達到每天 1200 毫克鈣質攝取的病人,開始每天補充鈣片。

    7. 因為骨質疏鬆症是終生的慢性狀況,對 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折、正接受骨鬆治療的病人,要規則的追蹤和重新評估。目的包含:

    • 強調骨鬆和相關骨折的關鍵訊息。
    • 辨識出任何影響治療遵從性的障礙。
    • 評估跌倒風險。
    • 監控治療的副作用。
    • 評估治療計畫的成效。
    • 決定治療是否需要更動,包含是否需要改變治療藥物或停用。

    8. 考慮轉介 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折、有可能或被認為是次發性骨鬆的病人,到適合的專科醫師做進一步的評估和處置。

    9. 建議 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人:

    • 不要抽菸。
    • 限制任何酒精攝取,男性最多每天 2 杯和女性最多每天 1 杯標準酒精 (美國是 14 克酒精)。
    • 依需求和自身能力,最好能在物理治療師或其他合格專業人員的指導下,規律運動 (最少每週 3 次),包含負重、加強肌力、平衡和姿勢運動。

    10. 提供 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人藥物治療時,討論關於治療的好處和風險。在討論的事項中,包含:

    • 沒有藥物治療時,發生骨鬆相關骨折的風險。
    • 使用雙磷酸鹽類藥物和 denosumab 時,發生非典型股骨骨折和顎骨壞死的風險,以及如何辨識出可能的警示徵象。

    11. 對於 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人,第一線的藥物治療選擇包含:

    • 口服雙磷酸鹽類藥物 alendronate、risedronate 等,通常病人接受性高、醫療人員熟悉、藥價較低。
    • 如果口服雙磷酸鹽類藥物有困難,有靜脈注射的 zoledronic acid 和皮下注射的 denosumab。

    對骨折風險較高的人,特別是脊椎骨折者,促進骨合成藥物可能有益處,然而會診或轉介給專科醫師也是合適的。

    12. 對於 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人,最適當的藥物治療期間還未定。

    • 可用一般的治療建議,來個別化每個病人要停藥或再度使用骨鬆藥物。
    • 大部份的治療準則,建議雙磷酸鹽類藥物在使用 3-5 年後重新評估,因為藥物在骨頭內的半衰期長,且證據顯示特定少見的副作用風險可能隨長期使用增加。
    • 應該避免停用 denosumab 卻沒有加上其他抗骨吸收藥物,因為有可能發生骨質快速流失和增加骨折風險。相同的,停用骨合成藥物的病人,也應該接續使用抗骨吸收藥物。

    13. 治療 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折病人的主要照護者,若病人在藥物治療之下,仍發生不明原因骨折或骨流失,或有共病症等讓處置複雜的因素 (如副甲狀腺亢進、慢性腎臟病),可能要考慮轉介內分泌科專科或骨鬆專科。

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