預防二次骨折的臨床建議共識

美國的骨礦物質研究學會 （ASBMR） 在 2019 年會發表了預防第二次骨折 （Secondary Fracture Prevention） 的跨領域臨床建議共識。

這份臨床建議共識是針對 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人。總共有 13 項建議：

1. 在整個骨折照護和康復階段，對 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人 （以及他們的家人和照護者） 傳遞三個簡單訊息： 

• 骨折表示他們有骨質疏鬆症，且有更高的機會再次發生骨折，尤其是最近 1－2 年。
• 骨折表示他們可能會在減少行動力和自主性，例如：必須使用助行器、拐杖、或輪椅，或搬去養護機構，或停止參與喜愛的活動，而且他們會有較高的風險提早死亡。
• 最重要的是，他們可以採取措施來減少這些風險，包括跟健康照護人員定期追蹤。

2. 確保 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人的健康照護人員知道病人發生骨折。如果無法確定病人本來的健康照護人員是否被通知，採取行動去確定訊息已經傳達。
3. 定期評估 65 歲或以上曾有一個髖部或脊椎骨折的病人的跌倒風險。

• 最少要詢問一年內的跌倒病史。
• 把跟骨折風險有關的藥物減到最少。
• 評估病人跟跌倒風險增加有關的狀況。
• 強烈考慮轉介物理治療師及/或職能治療師、或復健治療師，來評估和介入，以改善行動、步態、平衡的缺損和減少跌倒。

4. 提供 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人藥物治療，以減少再次發生骨折的風險。

• 不要為了做骨密度檢查而延後起始治療。
• 在開始雙磷酸鹽類和 denosumab 藥物之前，先評估病人的口腔健康。
• 對髖部骨折手術後或因為脊椎骨折住院的病人：

• 口服藥物可以在住院中開始，且包含在出院帶藥。
• 靜脈注射和皮下注射藥物，可以可慮在手術兩週後使用。在這段早期復原期間要注意的包含：
• 因為維他命 D 缺乏或手術期間的輸液補充等，而發生低血鈣。
• 注射 zolendronic acid 的病人，出現急性期反應的類流感症狀，特別是首次使用的人。
• 如果住院中沒有提供藥物治療，要有能確保即時追蹤的機制。

5. 對 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人，開始每天 800 單位的維他命 D 補充劑。

6. 對 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折、無法從食物來源達到每天 1200 毫克鈣質攝取的病人，開始每天補充鈣片。

7. 因為骨質疏鬆症是終生的慢性狀況，對 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折、正接受骨鬆治療的病人，要規則的追蹤和重新評估。目的包含：

• 強調骨鬆和相關骨折的關鍵訊息。
• 辨識出任何影響治療遵從性的障礙。
• 評估跌倒風險。
• 監控治療的副作用。
• 評估治療計畫的成效。
• 決定治療是否需要更動，包含是否需要改變治療藥物或停用。

8. 考慮轉介 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折、有可能或被認為是次發性骨鬆的病人，到適合的專科醫師做進一步的評估和處置。

9. 建議 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人：

• 不要抽菸。
• 限制任何酒精攝取，男性最多每天 2 杯和女性最多每天 1 杯標準酒精 （美國是 14 克酒精）。
• 依需求和自身能力，最好能在物理治療師或其他合格專業人員的指導下，規律運動 （最少每週 3 次），包含負重、加強肌力、平衡和姿勢運動。

10. 提供 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人藥物治療時，討論關於治療的好處和風險。在討論的事項中，包含：

• 沒有藥物治療時，發生骨鬆相關骨折的風險。
• 使用雙磷酸鹽類藥物和 denosumab 時，發生非典型股骨骨折和顎骨壞死的風險，以及如何辨識出可能的警示徵象。

11. 對於 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人，第一線的藥物治療選擇包含：

• 口服雙磷酸鹽類藥物 alendronate、risedronate 等，通常病人接受性高、醫療人員熟悉、藥價較低。
• 如果口服雙磷酸鹽類藥物有困難，有靜脈注射的 zoledronic acid 和皮下注射的 denosumab。

對骨折風險較高的人，特別是脊椎骨折者，促進骨合成藥物可能有益處，然而會診或轉介給專科醫師也是合適的。

12. 對於 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人，最適當的藥物治療期間還未定。

• 可用一般的治療建議，來個別化每個病人要停藥或再度使用骨鬆藥物。
• 大部份的治療準則，建議雙磷酸鹽類藥物在使用 3－5 年後重新評估，因為藥物在骨頭內的半衰期長，且證據顯示特定少見的副作用風險可能隨長期使用增加。
• 應該避免停用 denosumab 卻沒有加上其他抗骨吸收藥物，因為有可能發生骨質快速流失和增加骨折風險。相同的，停用骨合成藥物的病人，也應該接續使用抗骨吸收藥物。

13. 治療 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折病人的主要照護者，若病人在藥物治療之下，仍發生不明原因骨折或骨流失，或有共病症等讓處置複雜的因素 （如副甲狀腺亢進、慢性腎臟病），可能要考慮轉介內分泌科專科或骨鬆專科。