• 2019年10月23日 星期三

    帶狀疱疹疫苗有效嗎?腎友可打嗎?


    假日值班查洗腎室時,看到好久不見的老病人,正打算開心地和她聊上幾句。

    「阿姨,最近好嗎?」

    「我最近一點都不好!」一臉愁容的阿姨病懨懨的說著。

    「怎麼了嗎?」我連忙關心回問。

    「前幾天發現右肩長皮蛇,現在雖然水泡沒再繼續長,也慢慢開始癒合了,但還是一直抽痛,痛得我整天哎哎叫,什麼事都不想做了!」

    帶狀疱疹後神經痛,真的很惱人!


    帶狀疱疹臨床症狀與後遺症

    幾乎九成以上的成年人在兒時曾感染過水痘,皮膚上的水泡雖已痊癒,但水泡—帶狀疱疹病毒(Varicella-Zoster virus)會潛藏在感覺神經節中,當免疫力變差時,潛藏體內的病毒會再活化,引發帶狀皰疹,每個人終身約有三成的機率會碰到。

    隨著年齡漸增,帶狀疱疹的發生率愈高,在八十多歲的銀髮族群中,甚至有高達一半的人曾得過帶狀疱疹。

    以下是好發帶狀疱疹之高危險群:


    臨床表現是身體的某側會先有皮膚異常疼痛、痠麻、刺癢等感覺異常,甚至會有倦怠、發燒等全身性症狀,幾天至幾週後,出現呈帶狀分布的紅疹、水泡,歷經化膿、潰瘍與結痂等階段,半個月至一個月後水泡會結痂痊癒。

    但事情還沒結束喔!
    帶狀疱疹最惱人的,在於少數患者之後會出現帶狀疱疹後神經痛。雖然表面皮膚看起來都正常、沒有水泡或傷口,但當初長水泡的鄰近範圍就是一直會覺得抽痛難耐,寢食難安,通常會持續三四個月甚至數年,令患者的生活品質大打折扣,苦不堪言

    得到帶狀疱疹時的年齡愈高,之後愈容易出現帶狀疱疹後神經痛

    研究指出,六十歲以下得到帶狀疱疹的人,出現神經痛的機率不到 2%;但若是 60~69 歲患者併發神經痛的機率提升至 6.9%,70 歲以上患者罹病後出現神經痛的機率更是高達 18.5%。


    帶狀疱疹真可怕,能預防嗎?

    既然帶狀疱疹會帶來那麼多的不舒服,有什麼方法可避免它發病嗎?

    打疫苗是一個值得考慮的選項!

    目前帶狀疱疹疫苗有兩種,活性減毒疫苗(Zoster live vaccine, ZLV)與新型不活化帶狀疱疹疫苗(Recombinant zoster vaccine, RZV)。

    這兩者有何差異呢?以下就來簡單介紹這兩種疫苗。


    活性減毒疫苗

    商品名為 Zostavax(由 MSD 藥廠推出),施打後疫苗保護力隨接種族群的年齡愈高而遞減:在 50~59 歲的保護力高達七成,60 歲以上有五成,但 80 歲以上僅剩不到兩成。

    接種 Zostavax 疫苗後,即使不幸地依舊長出帶狀疱疹,相較於沒有打疫苗者,長水泡期間疼痛不適之天數較短。

    水泡癒合後出現神經痛的機率也減少近七成(67%),尤其接種疫苗者的年齡愈大(超過 70 歲),愈不容易出現帶狀疱疹後神經痛。

    Zostavax 只要打一劑皮下注射即可。

    多數人在接種疫苗後,無明顯不適症狀,頂多是皮下打針處的局部腫痛,僅不到 1% 的病人會出現全身不適,如頭痛、發燒、肌肉痠痛等。

    因為疫苗內含具活性的減毒病毒株,故不可用於免疫力低下的族群如下圖



    新型不活化基因重組疫苗

    商品名為 Shingrix(由 GSK 藥廠推出),內含基因重組的病毒醣蛋白,而非活性減毒之病毒株,故沒有接種後反遭病毒感染的疑慮,可用於免疫力低下之族群。

    Shingrix 疫苗在各年齡層提供的保護力都相當亮眼,50 歲以上接種疫苗後,保護力高達 97.2%(即使將病人族群分成 50~59 歲、60~69 歲、70 歲以上,疫苗保護力落在 96.6~97.9%)。

    另一個針對 70 歲以上接種者之研究,也有近九成(89.8%)之保護力(針對接種者年齡做進一步分析,70~79 歲接種後可得到 90% 之保護力,80 歲以上者有 89.1% 之保護力)。

    在 70 歲以上族群接種新疫苗後,保護接種者免於得到帶狀疱疹後神經痛的效益高達 88.8%。

    Shingrix 要打兩劑肌肉注射,兩劑之間需間隔 2~6 個月。

    打完疫苗後較易有肌肉痠痛(最常見)、倦怠、頭痛、顫抖、發燒、腸胃不適等全身不適症狀,發生率約 11%,但這些症狀通常在接種疫苗後一至三天內就會逐漸消失,且多數病人都還是願意在幾個月後接受第二劑施打以完成建議之注射時程。


    新舊疫苗比一比,台美建議有差異

    目前台灣只有活性減毒疫苗 Zostavax,新推出的基因重組疫苗 Shingrix 尚未引進台灣。

    根據台灣衛福部疾病管制署的建議,50 歲以上未曾接種過帶狀疱疹疫苗者,不論之前是否有水痘或帶狀疱疹病史,建議自費接種一劑活性減毒帶狀疱疹疫苗

    在美國,則是建議 60 歲以上再打即可,因為活性減毒疫苗無法提供長期之保護力,且年齡愈大愈容易得到帶狀疱疹,晚點再打疫苗較符合經濟效益。

    另外,在新疫苗問世且陸續有相關大型研究發表後,美國疾管局與 ACIP(Advisory Committee on Immunization Practices)建議 50 歲以上者選擇施打在年長族群提供較強保護力的新型不活化基因重組帶狀疱疹疫苗。


    若曾打過活性減毒疫苗,擔心保護效果不佳,想再接種新疫苗,ACIP 建議必須至少間隔八週後才能接受施打新型不活化疫苗。


    曾長過皮蛇還需打疫苗嗎?

    若曾長過帶狀疱疹,還是會建議接種疫苗以減低復發機率;就算打疫苗後依舊復發,之後出現帶狀疱疹後神經痛的機率也會大為下降。

    得了帶狀疱疹後,何時才是打疫苗的最佳時機呢?

    目前美國疾管局並無明確建議施打之時間點,但有提到至少要等到皮疹、水泡都已消退復原,急性期的症狀與不適皆已改善。

    有鑒於長帶狀疱疹時也會刺激體內生成相關抗體,會有一段時間的保護力;專家因此建議:曾得過帶狀疱疹者,若有意接種疫苗,可等到發病至少滿一年後再施打即可。


    腎友接種帶狀疱疹疫苗有效嗎?

    慢性腎臟病患因免疫機能較弱,是得到帶狀疱疹的高危險群。研究指出,洗腎病人長帶狀疱疹的機率是非洗腎者的兩倍。

    活性減毒疫苗問世較早,有一個研究分析了五百多位 60 歲以上的透析病患,他們在接種活性減毒疫苗後,之後罹患帶狀疱疹的機率減低了一半;尤其在開始透析的前兩年內就接種者,保護效果更好。

    為了提高腎友在接種疫苗後產生抗體的能力,建議在打完第一劑活性減毒疫苗後,間隔 4~8 週再打第二劑,共打兩劑。

    研究發現,約有 64~94% 的腎友在接種完兩劑活性減毒帶狀疱疹疫苗後可在血中檢驗到抗體,表示已具有保護力。

    目前尚未有慢性腎臟病或透析患者接種新疫苗 Shingrix 後所獲得保護力之研究。


    結語


    老人、有慢性疾病如腎病、肺病等、或免疫力低下之族群,都是好發帶狀疱疹的高危險群;若在水泡結痂癒合後仍持續遭神經痛所苦,生活品質真的會大打折扣。

    帶狀疱疹疫苗的問世,確實可有效減低發生率與改善神經痛,不論美國或台灣,都建議無相關禁忌症之老年人可施打,不失為一個預防發病的選擇。

    目前台灣只有引進活性減毒疫苗 Zostavax(商品名:伏帶疹),健保不給付,一針約 4800元,需自費施打。

    洗腎病患罹患帶狀疱疹的機率高,若要在接種疫苗後有效獲得保護力,建議要施打兩劑,共計需花費近萬元。花錢買保障,究竟值不值得?端看個人選擇。

    至於 2017 年才在美國核准使用的新型基因重組疫苗 Shingrix,對老年人的保護力更好,或許也可等這支疫苗引進台灣後再來施打。

    若要接種新型疫苗,共需施打兩次(洗腎患者的注射劑量或頻率是否需更高?目前尚無相關研究可提供參考答案),花費金額也可能比現有選擇更多,這些都是做決定前需全盤考量的點。


    參考資料

    1. UpToDate: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of herpes zoster, last updated on Jan 21, 2019.
    2. UpToDate: Postherpetic neuralgia, last updated on Jul 31, 2019.
    3. UpToDate: Vaccination for the prevention of shingles (herpes zoster), last updated on Aug 08, 2019.
    4. UpToDate: Immunization in patients with end-stage renal disease, last updated on Jan 05, 2018.
    5. Vaccination practices in dialysis patients: A narrative review. Semin Dial. 2018;31(5):507-518.
    6. Varicella infections in patients with end stage renal disease: a systematic review. BMC Nephrol. 2018 Jul 24;19(1):185.

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