• 2019年10月30日 星期三

    臉上微凸的痣,居然是皮膚癌?!很容易忽略的基底細胞癌


    一名51歲女士,因為鼻子上有一個不規則的黑色病灶,影響外觀求助於皮膚科門診,經切片檢查為基底細胞癌,幸好範圍不大,經手術治療後,目前規則追蹤並無大礙。


    基底細胞癌好發在陽光曝曬的部位,例如面部或是手部,常常被誤認為是粉刺或是痣。

    基底細胞癌好發在大於四十歲的中老年人,和UVB照射有關,其他可能相關的病因還包括砷中毒,因為位置常見在臉部、尤其是太陽曝曬處、且基底細胞癌一般生長速度很慢,因此許多病患會當成痣不以為意、延誤就醫,至皮膚科看診才知道是基底細胞癌。


    有少數早發型的基底細胞癌和基因有關,此型是因為腫瘤抑制基因PTCH1突變造成,稱為Gorlin syndrome戈林症候群、又叫基底細胞痣癌症候群 (nevoid basal cell carcinoma syndrome),病患會在青春期全身開始出現多發性的基底細胞癌,除此之外還會出現大腦鐮薄層樣鈣化 (lamellar calcification of the falx)、口腔的角化囊腫 (jaw keratocyst)以及手腳掌出現小凹陷 (palmar/plantar pits),此疾病盛行率低、可以透過基因檢測協助診斷。


    基底細胞癌(Basal cell carcinoma)是最常見的皮膚癌。

    基底細胞癌(Basal cell carcinoma)其實是皮膚癌中最常見的一種,一般發生在中老年人,臨床上呈現緩慢擴大不癒合的突起,有時表面會輕微出血,其他型式有結節型、表淺型、色素型、硬皮型等。通常基底細胞癌不容易有淋巴以及遠處的轉移,因此只要早期治療,預後良好。


    結節型基底細胞癌是最常見的臨床類型。

    基底細胞癌可以分成許多類型,其中結節型、潰瘍型、表淺型、色素型、硬皮型為主。

    其中以結節型基底細胞癌最常見,好發在太陽曝曬的部位、以顏面為主,初期在皮膚表現會出現油亮的蠟狀隆起結節、像珍珠一樣,表現會出現些微的微血管擴張,慢慢變大成為盤狀。潰瘍型基底細胞癌會呈現盤狀中間慢慢下陷出現潰瘍,潰瘍邊緣會有像蟲咬過的樣子(rodent border),嚴重有時會局部會向下侵犯至皮下組織、甚至肌肉骨骼。


    結節型初期在皮膚表現會出現油亮的蠟狀隆起、像珍珠一樣,常被誤認是痣。


    結節型基底細胞癌:腫瘤會呈現油亮的凸起、蠟狀似珍珠樣,同時有局部微血管擴張。

    色素型基底細胞癌臨床可見色素沉澱、局部會有點潰瘍,臨床可能和黑色素細胞癌難以區分,因此切片檢查確立診斷十分重要。


    色素潰瘍型基底細胞癌:長在耳朵,臨床可見深黑色、局部潰瘍的腫瘤,表面有些微血管擴張,臨床似黑色素細胞癌。

    表淺型基底細胞癌常見好發部位在軀幹,臨床上會呈現脫屑淺紅色斑塊,病人的病灶會和乾癬或是濕疹相似,但是仔細觀察斑塊會有細緻薄半透明質地的邊緣。

    硬皮型的黑色素細胞癌預後最差,臨床上可見扁平、粉紅色的斑塊,幾年以後會逐漸硬化擴大。與結節潰瘍型基底細胞癌不同的地方,硬皮型的黑色素細胞癌通常表面不會呈現半透明狀,皮膚表現上會類似疤痕堅硬的組織,硬皮型比起其他的類型常常侵犯較深,較難處理。


    硬皮型基底細胞癌:在鼻子可見一大塊類似疤痕組織的粉紅色斑塊、局部潰瘍有傷口、此型常侵犯較深,預後較差。


    皮膚科醫師會利用皮膚鏡或是切片檢查確認是否有惡性變化,進而安排進一步的治療。

    在皮膚鏡底下,基底細胞癌會有它的臨床特色,在病灶處會呈現半透明狀,而且常常有微血管的不正常增生,此外深色的斑點邊緣也會很不規則、甚至會有凹陷傷口。

    一旦臨床懷疑有惡性變化,建議切片檢查、做病理化驗、確立診斷。基底細胞癌一般不容易轉移,但容易在皮膚局部向下侵犯,嚴重時可侵入肌肉骨骼,故須早期發現治療。


    手術是目前公認最有效的治療方式。

    基地細胞癌目前的黃金治療準則仍是手術,一般手術會建議切除一些安全邊界,因此切除範圍會比肉眼可見的腫瘤範圍還要大,手術也是目前針對高風險性、硬皮型的基底細胞癌最有效的治療方法,而且對於基底細胞癌的清除最佳,傷口有時較大,術後照顧尤其重要。

    對於小的、低復發風險的基地細胞癌可以使用局部電燒和刮除術。


    電療可以用在對於無法用手術切除的基底細胞癌、例如長在眼皮、鼻子、耳朵或是年紀太大的病患,或是手術切除後仍局部有癌細胞的患者都可以利用電療輔助治療。

    局部免疫調節劑以及光動力治療,可以用於表淺型的基底細胞癌以及小於兩公分的基底細胞癌,但是缺點是治療時間較長,5% Imiquimod(樂得美軟膏)局部擦拭至少要一個半月以上,且須每日塗抹於患部,每周五次,才可達到療效。因為局部免疫治療只對表淺型的基底細胞癌有療效,所以後續追蹤十分重要,萬一病患出現較深層的侵犯,建議後續仍需手術治療。

    對於遠端轉移或是多發性的基地細胞癌,難以使用手術或電療治療的患者,可以考慮標靶藥物,目前有兩種vismodegib (Erivedge)以及sonidegib (Odomzo),可以縮小以及減緩基底細胞癌生長的速度。


    防曬是預防基底細胞癌的不二法門。


    平日積極的防曬對於基底細胞癌的預防非常重要。一旦懷疑是基底細胞癌,治療必須根據臨床和病理特徵決定,因此皮膚切片檢查是必要的。若手術切除以後,建議治療後的每半年追蹤,追蹤一年以後改為每年追蹤,以評估是否有基底細胞癌局部復發的可能性。

    Reference:

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    4. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Practice Guidelines in Oncology: Basal Cell Skin Cancer. Version 1.2019.
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    6. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 8e.
    7. 成大醫院皮膚部Crux南十字星影像系統

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