• 2019年9月12日 星期四

    長期便祕,會增加大腸癌的機會嗎?


    在門診時常會遇到一個景象,主角多半是打扮入時的妙齡女子,偶而有玉樹臨風的小鮮肉或是中年大哥大姐。無論何種身分,他們總是異口同聲:「我有長期的便秘,人家都說這樣容易有大腸癌,所以想要檢查一下」。假如仔細問下去,還有不少人會提到以前看病照過腹部的 X 光,醫生都說裡面宿便很多,自己會擔心這樣一來毒素累積刺激息肉生長 ...
     
    正再看這篇文章的您,可能也曾經有類似的經驗或疑惑。到底便秘是不是會引發大腸癌?宿便理論有沒有根據?對於排便習慣改變,又應該如何注意最適當?今天我們就用這篇文章,來一一為各位解惑。


    「最近才便秘」,當心排便習慣改變!

    通常講到便秘,大家的理解就是排便不順,或是久久上一次;但至於什麼叫「久久」或是「不順」每個人可能就會各自表述了。根據調查顯示,有不少健康人是兩天上一次廁所,因此並不見得每天排便才算正常。在醫學上,基本上要一週排便少於三次,且伴隨一定比例的硬便、裡急後重、或需要用力才能解出來,並且持續三到六個月以上,才能說是便秘。

    為什麼需要後面這段時間呢?假如是幾週到一兩個月的變化,就需要考慮其他的身體疾病,像是腸道阻塞、腫瘤、甲狀腺低下、高鈣血症、神經病變等等。嚴格來說,三個月內新發生的排便困難或是腹瀉軟便,都可以稱為排便習慣改變,確實應該就醫進一步評估檢查。拜媒體發達之賜,現在大家對於這種狀況都格外警覺,人數一多,總會有些真的抓出大腸癌。
    然而慢性便秘就不同了,除去糖尿病、內分泌疾病、長期臥床、藥物引發等情況,通常都找不到其他明顯的疾病,主要還是與體質、飲食和生活習慣有關。只要增加蔬菜水果纖維攝取,充足飲水和運動,即使不用藥也可能改善。這時有人會問:「如果長期排便不順,會不會讓有害的物質累積在大腸,導致大腸癌的發生率增加呢?」


    流言終結者:宿便與毒素的迷思

    我們先考慮一下這種所謂萬惡宿便理論的邏輯。大致來說,就是糞便裡面充滿毒素與壞菌,所以要盡可能縮短它停留在人體的時間,如果有便秘使得米田共停留在體內太久,就會引發腸道病變產生大腸癌。至於怎麼樣清空宿便,具體的方式可以是多吃蔬果或服用中藥(自然養生派)、吃益生菌與其他健康食品(生物科技派),甚至是像蔣宋美齡夫人一樣定期灌腸(大腸水療派)。

    只是很可惜,上面的說法在現代醫學裡都是找不到根據的。糞便在腸子的運動,總是「後便推前便」(嚴格說是腸道自發性的蠕動),而且腸子沒有勞基法規範,即使在我們休息睡覺時,腸胃道也不斷的把我們攝取的食物變成糞便。也就是說,每個人在正常生理狀態或多或少都是「一肚子大便」,如果幾天沒排放,頂多就是堆著幾天分的大便,也是腸子可以容納的範圍,並不會有所謂陳年宿便堆積人體的情形。

    也因此,腹部 X 光片上看到糞便的殘影也是極為正常的現象。除非腸子異常腫脹,否則很難靠糞便的分布情況就斷定異常與否。前面提到,有時看診時醫師會提到大便很多,其實往往只是給一個方便解釋的說法而已。事實上,正因為大腸內隨時都有糞便,才需要一律在做大腸鏡前喝瀉藥幫助排清。

    就算沒有所謂的陳年宿便,長期便秘讓大便停留更久,不會有問題嗎?這樣的想法流傳甚廣,但在邏輯上有兩個重要的漏洞,而且也被現實的研究否定了。首先,假如便秘容易造成毒素累積以及日後的大腸癌,那麼女性便秘的比例高於男性,大腸癌應該也會較多,事實是男性更容易得大腸癌;同樣的,年輕女性便秘比例遠高於男性,但她們卻是大腸癌比例最低的一群;反而是抽菸、遺傳與肥胖等,與早發性大腸癌更有相關。


    慢性便秘與大腸癌無關,但足量纖維有好處

    在 2013 年一篇重量級的系統回顧,在分析了 28 篇研究後發現,如果考慮到研究設計與嚴謹度,沒有證據顯示長期便秘與大腸癌有關。作者甚至注意到,主訴便秘而來做大腸鏡檢的患者,發現大腸癌的機率反而更低(相較於其他狀況如血便、年齡、家族史等)。由於我們前面提到便秘的定義常常「自己講了算」,所以研究要是設計不良,或許會納入一些排便習慣改變的患者,這樣就會影響最終的結果。

    而其他幾篇研究則提到,對於長期便秘的患者,使用纖維類配方促進排便,似乎比非纖維類更能減少大腸癌的機會 (HR=0.44; 95% CI: 0.21-0.95),但並沒有達到統計學上的顯著意義。由於長期便秘的患者通常會長期用藥,過去也有人探討各式各樣的瀉藥是否會造成長期的後遺症,截至目前為止並沒有明確的結論。不過根據段落前面的研究,攝取足量蔬菜水果,並以纖維作為第一線的便秘處方,是合理且可能帶來好處的。因為大量的蔬果,以及減少紅肉,本來就有減少大腸癌的作用。

    至於說為何長期便秘會引發大腸癌的概念會廣為流傳呢?大概有幾個原因:除了它的邏輯有部分是能自圓其說,糞便的樣子很容易讓我們產生不好的聯想,加上民眾對「毒素」的恐懼以及這個概念提供了「排毒」這個解決方案,在商業上也有動力去宣傳。最後,檢查的普及增加了身邊人們被早期診斷大腸癌的機會。這其實是好事,但在某種程度上也可能讓罹癌的恐懼變得更加現實,會去主動想做點什麼避免這種情況,於是概念和行動就一拍即合了。


    對於風險群,定期篩檢比注意症狀更重要

    最後談談我的兩個感想:首先,聽起來有道理不代表是對的。宿便學說跟許多似是而非的理論一樣,套用了幾個實際的概念,也連結了我們的生活經驗,因此聽起來格外有說服力。要論證它,最重要的還是靠對真實世界的大規模研究。這套理論最大的壞處是,讓許多人蒙受不必要的恐懼,也影響醫療資源的分配。希望在讀完這篇文章後,能夠解決某些人心中的擔憂與困惑。

    第二個感想是,對於大腸癌的早期防治,應該要進入新的階段。過往大多強調哪些症狀(缺鐵性貧血、血便、排便習慣改變、體重減輕)與大腸癌有關,但是一旦出現這種症狀,基本上都已非早期大腸癌。這些宣導固然重要,但是更有效率的方式是防範未然,也就是在還沒產生癌變的息肉,或是早期大腸癌階段就發現。如此一來,治療的效果與患者的生活品質都會更好。

    要達到這個目標,最實際的方式是推廣有效的篩檢。包括現行國健署對於 50 歲以上民眾兩年一次的糞便潛血,還有後續的高品質大腸鏡。美國經驗已經證實,有效的篩檢可以逆轉大腸癌的發生率和死亡率。目前 50 歲以上台灣民眾糞便檢查的受檢率約六成多,而對於較年輕的民眾,也可以參考家族史或其他危險因子安排檢查。如果我們繼續努力,或許再五到十年,就會把大腸癌從「癌王」的寶座拉下來。

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