醫師，媽媽是不是腎臟壞了 ?
一日門診，楊婆婆由女兒陪伴過來，婆婆年紀大約70 幾歲，腳步有點蹣跚。
「葉醫師，我帶我媽媽過來看一下，她的腳這幾天比較腫，鞋子也比較穿不下，我擔心是不是腎臟壞了。」女兒開頭發問
「嗯，大概發生多久的時間 ?」我說
「其實有好一段時間了，早上起來較好，傍晚的時候就會比較厲害，只是這幾天比較明顯，剛好她來看我的時候看到，就緊張的要帶我來看了」婆婆說
仔細看了一下，兩側的腳盤的確有浮腫，用手指按壓也會有凹陷，腳背也有目前鞋子邊緣的印痕。確定是兩側對稱性的水腫，初步如深部靜脈栓塞或淋巴栓塞的可能性就較排除。
「怎麼樣，是不是很嚴重 ? 是腎臟的問題嗎 ?」
水腫的原因很多元
其實水腫就如楊婆婆臨床的表現一樣，通常是漸進式發生一段時間，原本人體的水分主要存在血管和細胞內，但若有一些狀況造成血管內水分滲出到皮下的組織間隙，蓄積處即會產生腫脹。
因為地心引力的關係，身體最低的地方最明顯，因此自由行走或非長期臥床的病人都是在下肢最明顯，尤其是腳盤和小腿前方。用手指按壓會產生凹陷，且長時間不易彈起。
那什麼狀況會造成水分跑到皮下組織間造成可見的水腫呢? 有幾種較常見的機轉:
白蛋白低
白蛋白是存在血液中，維持滲透壓，把水分緊抓在血管中的重要物質，飲食攝取營養，由肝臟合成自已的白蛋白，而正常腎臟在過濾時會阻擋白蛋白由尿中流失。
所以若進食減少，營養不良，或者嚴重肝臟疾病，或者大量蛋白從尿中流失，即都可能造成血中白蛋白低下，繼而引發水腫。
靜脈壓高
血液由心臟打出，經動脈、微血管至靜脈回收回心臟。靜脈的回流不像動脈有心臟的推進，需倚靠肌肉的幫忙壓縮和一段一段瓣膜的阻擋逆流。
年齡老化、久站久坐都可能讓瓣膜破壞，導致回送的血液逆流，特別容易在下肢造成血管內壓力高，造成水分滲出。
這些變化是漸進式的，一開始是表皮的小血管擴張，像蜘蛛網狀一樣，後來是管徑較大的靜脈被撐大擴張，即常聽到的靜脈曲張。
再進一步即會產生水腫，還有微血管破裂、血色素沉澱產生的色素沉著。再嚴重的病人會產生水泡、破裂而成為潰瘍、不易癒合的傷口。
而慢性靜脈退化疾病，可能因為年輕時工作需求而久站，或因為疾病的問題無法自由行動，缺乏肌肉運動，或多或少都會有不同程度的問題，盛行率在某些研究甚至可高達 50% 。
因為盛行率高，所以亦可能合併其他疾病一起出現，所以在排除其他疾病後，這個是一般老年患者慢性腳部腫脹的原因。
排水力差
心臟負責帶動身體的血液循環，有如抽水馬達，腎臟則是量入為出的排水出口，兩者功能任一功能不佳，皆可能造成身體水分排除出現問題，若兩者同時有問題，則更嚴重，其中一個有問題也會漸漸影響另一個。
但是腎臟本身是量入為出、斤斤計較且鞠躬盡瘁的器官，若只有腎臟有問題，它一般會運作到過濾功能衰退到 20% 以下才會出現排除水份困難、水腫的狀況，通常要慢性腎臟病第5期了。
所以除非是前述的，過濾功能尚未很差，但有大量的尿蛋白流失，否則一般單純慢性腎臟病 2、3 期是鮮少會發生水腫的。
發現水腫的處理方式
水腫，主要是身體發出的訊號，代表身體一些機能出現狀況，除非發生傷口感染，否則很少直接產生生命威脅，因此主要要釐清發生的原因，對症治療。
而有些狀況是慢性病導因的，有時無法完全治癒的情況下，則要學習應對方式來減輕臨床症狀或不適。
以常見的靜脈回流不良疾患為例
例如以最常見的靜脈回流不良病人為例，應減少鹽分的攝取，以避免過度鹽分攝取時，導致口渴，需喝更多的水來降低身體鹽分，身體無法短時間排除水分，更容易加重水腫。
另外，日常可將足部墊高，高度至少要超過心臟的高度，每次 30 分鐘，每日 3 到 4 次，可有效緩解靜脈回流不佳造成的下肢腫脹。
運動彈壓
另外可以做的，是藉由運動使肌肉適度收縮促進靜脈回流，還有穿彈性襪或纏繞彈性繃帶來幫助回流。
無法自由行走者，可藉由病患自已主動或照顧者被動式的踝關節運動，來促進小腿的循環。可自由運動者，藉由一般步行、跑步機運動或健身腳踏機運動，每次30分鐘，一星期至少三次，可以更有效達到目的。
結論
靜脈回流不佳，是很常見水腫的原因，但應由醫師評估，排除重要器官心、肝、腎的問題，若發現自已或家人有水腫現象，先不用驚慌，記錄一下發生的時間病程和目前用藥供就診時參考，可先找家醫科、心臟科或腎臟科醫師作初步評估，若最後是慢性的靜脈回流不佳，則要學習與它和平共處，做好日常保養措施。
來就診的楊婆婆在初步的病史和身體檢查，並沒有心衰竭或肝硬化的症狀，下肢已有血管擴張、靜脈曲張和水腫處的色素沉澱，而且近期有多吃了人家送的醬菜和豆腐乳等高鹽食物。
安全起見，作了相關的抽血檢查，看肝、腎功能，血中白蛋白的狀況和有無蛋白尿的流失。
有一些藥物和如甲狀腺的問題也可能造成水腫，小心起見也作了排除。檢查結果腎臟功能在依年紀來說還相當良好，並無蛋白尿的出現。
婆婆和女兒最後也鬆了一口氣，回去後要做好飲食調整和日常保健運動，以減少下肢腫脹的困擾。
參考資料
1. Clinical manifestations and evaluation of edema in adults, C Christopher Smith, MD et al. Uptodate.
2. Medical management of lower extremity chronic venous disease, Patrick C Alguire MD et al. Uptodate.
3. Pathophysiology and etiology of edema in adults, Richard H Sterns, MD et al. Uptodate.
