• 2019年8月13日 星期二

    發現腳水腫,代表腎臟有問題 ?



    醫師,媽媽是不是腎臟壞了 ?

    一日門診,楊婆婆由女兒陪伴過來,婆婆年紀大約70 幾歲,腳步有點蹣跚。 

    「葉醫師,我帶我媽媽過來看一下,她的腳這幾天比較腫,鞋子也比較穿不下,我擔心是不是腎臟壞了。」女兒開頭發問 

    「嗯,大概發生多久的時間 ?」我說 

    「其實有好一段時間了,早上起來較好,傍晚的時候就會比較厲害,只是這幾天比較明顯,剛好她來看我的時候看到,就緊張的要帶我來看了」婆婆說 

    仔細看了一下,兩側的腳盤的確有浮腫,用手指按壓也會有凹陷,腳背也有目前鞋子邊緣的印痕。確定是兩側對稱性的水腫,初步如深部靜脈栓塞或淋巴栓塞的可能性就較排除。 

    「怎麼樣,是不是很嚴重 ? 是腎臟的問題嗎 ?」




    水腫的原因很多元

    其實水腫就如楊婆婆臨床的表現一樣,通常是漸進式發生一段時間,原本人體的水分主要存在血管和細胞內,但若有一些狀況造成血管內水分滲出到皮下的組織間隙,蓄積處即會產生腫脹。 





    因為地心引力的關係,身體最低的地方最明顯,因此自由行走或非長期臥床的病人都是在下肢最明顯,尤其是腳盤和小腿前方。用手指按壓會產生凹陷,且長時間不易彈起。 

    那什麼狀況會造成水分跑到皮下組織間造成可見的水腫呢? 有幾種較常見的機轉: 


    白蛋白低

    白蛋白是存在血液中,維持滲透壓,把水分緊抓在血管中的重要物質,飲食攝取營養,由肝臟合成自已的白蛋白,而正常腎臟在過濾時會阻擋白蛋白由尿中流失。 





    所以若進食減少,營養不良,或者嚴重肝臟疾病,或者大量蛋白從尿中流失,即都可能造成血中白蛋白低下,繼而引發水腫。 


    靜脈壓高

    血液由心臟打出,經動脈、微血管至靜脈回收回心臟。靜脈的回流不像動脈有心臟的推進,需倚靠肌肉的幫忙壓縮和一段一段瓣膜的阻擋逆流。 





    年齡老化、久站久坐都可能讓瓣膜破壞,導致回送的血液逆流,特別容易在下肢造成血管內壓力高,造成水分滲出。 



    這些變化是漸進式的,一開始是表皮的小血管擴張,像蜘蛛網狀一樣,後來是管徑較大的靜脈被撐大擴張,即常聽到的靜脈曲張。 





    再進一步即會產生水腫,還有微血管破裂、血色素沉澱產生的色素沉著。再嚴重的病人會產生水泡、破裂而成為潰瘍、不易癒合的傷口。 





    而慢性靜脈退化疾病,可能因為年輕時工作需求而久站,或因為疾病的問題無法自由行動,缺乏肌肉運動,或多或少都會有不同程度的問題,盛行率在某些研究甚至可高達 50% 。 



    因為盛行率高,所以亦可能合併其他疾病一起出現,所以在排除其他疾病後,這個是一般老年患者慢性腳部腫脹的原因。 


    排水力差

    心臟負責帶動身體的血液循環,有如抽水馬達,腎臟則是量入為出的排水出口,兩者功能任一功能不佳,皆可能造成身體水分排除出現問題,若兩者同時有問題,則更嚴重,其中一個有問題也會漸漸影響另一個。 



    但是腎臟本身是量入為出、斤斤計較且鞠躬盡瘁的器官,若只有腎臟有問題,它一般會運作到過濾功能衰退到 20% 以下才會出現排除水份困難、水腫的狀況,通常要慢性腎臟病第5期了。 

    所以除非是前述的,過濾功能尚未很差,但有大量的尿蛋白流失,否則一般單純慢性腎臟病 2、3 期是鮮少會發生水腫的。 


    發現水腫的處理方式

    水腫,主要是身體發出的訊號,代表身體一些機能出現狀況,除非發生傷口感染,否則很少直接產生生命威脅,因此主要要釐清發生的原因,對症治療。 









    而有些狀況是慢性病導因的,有時無法完全治癒的情況下,則要學習應對方式來減輕臨床症狀或不適。 


    以常見的靜脈回流不良疾患為例

    例如以最常見的靜脈回流不良病人為例,應減少鹽分的攝取,以避免過度鹽分攝取時,導致口渴,需喝更多的水來降低身體鹽分,身體無法短時間排除水分,更容易加重水腫。 



    另外,日常可將足部墊高,高度至少要超過心臟的高度,每次 30 分鐘,每日 3 到 4 次,可有效緩解靜脈回流不佳造成的下肢腫脹。 




    運動彈壓

    另外可以做的,是藉由運動使肌肉適度收縮促進靜脈回流,還有穿彈性襪或纏繞彈性繃帶來幫助回流。 





    無法自由行走者,可藉由病患自已主動或照顧者被動式的踝關節運動,來促進小腿的循環。可自由運動者,藉由一般步行、跑步機運動或健身腳踏機運動,每次30分鐘,一星期至少三次,可以更有效達到目的。 


    結論

    靜脈回流不佳,是很常見水腫的原因,但應由醫師評估,排除重要器官心、肝、腎的問題,若發現自已或家人有水腫現象,先不用驚慌,記錄一下發生的時間病程和目前用藥供就診時參考,可先找家醫科、心臟科或腎臟科醫師作初步評估,若最後是慢性的靜脈回流不佳,則要學習與它和平共處,做好日常保養措施。 





    來就診的楊婆婆在初步的病史和身體檢查,並沒有心衰竭或肝硬化的症狀,下肢已有血管擴張、靜脈曲張和水腫處的色素沉澱,而且近期有多吃了人家送的醬菜和豆腐乳等高鹽食物。 

    安全起見,作了相關的抽血檢查,看肝、腎功能,血中白蛋白的狀況和有無蛋白尿的流失。 

    有一些藥物和如甲狀腺的問題也可能造成水腫,小心起見也作了排除。檢查結果腎臟功能在依年紀來說還相當良好,並無蛋白尿的出現。 

    婆婆和女兒最後也鬆了一口氣,回去後要做好飲食調整和日常保健運動,以減少下肢腫脹的困擾。

    參考資料

    1. Clinical manifestations and evaluation of edema in adults, C Christopher Smith, MD et al. Uptodate.
    2. Medical management of lower extremity chronic venous disease, Patrick C Alguire MD et al. Uptodate.
    3. Pathophysiology and etiology of edema in adults, Richard H Sterns, MD et al. Uptodate.

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