揮別尿床，醫師有解－小兒夜間遺尿症

楊緒棣醫師訪談/ 照護線上編輯部 

年幼孩童晚上睡覺的時候發生尿床的情形雖然很常見，而且大多數兒童隨著年齡的增長，尿床的情形就會漸漸消失。然而，還是有少數兒童一直到進入青少年甚至成年時期後，尿床的情形仍然無法改善，嚴重影響自尊心、情緒健康和日常生活，包括學校和社交表現。因此，到底兒童在幾歲後還會尿床時，家長就應該考慮帶他們盡速就醫呢？


尿床其實很常見

尿床，也稱為夜間遺尿症，即在睡眠期間膀胱發生無意識排尿。臨床上定義「尿床」為五至六歲的小孩仍然持續每個月有兩次或兩次以上在夜間尿床；或六歲以上的小孩，仍然持續每個月有一次或以上在夜間尿床。

尿床其實很常見，根據統計，男生尿床的比例較高，大約是女生的1.5倍到2倍。若不分性別，則每100位五歲的兒童中大約有15-20位有尿床現象，到七歲則下降至7%。尿床的問題其實會影響學齡孩童的自信心，造成心理的焦慮以及交際的困難，並影響孩童的夜間睡眠及日間生活品質，甚至也可能進而影響家長的日常生活及親子的互動。

大部分的尿床兒童隨著年齡增長會漸漸脫離尿床問題，但是，實際上直至12歲時則仍大約有1%的人還持續發生尿床，而且尿床症狀很有可能就一直延續到成人時期。隨著年紀越大還持續有尿床現象的患者，其症狀可能會越來越嚴重，而且痊癒的機會也越來越低，因此，兒童時期若能盡早接受尿床診斷並積極治療，痊癒的機會便能增加。然而，依據國外報告顯示，當孩童發生持續尿床症狀時，僅有約50%的家長會帶孩童就診，因此，許多兒童錯失及早接受治療的機會。


導致孩童尿床的原因有哪些？

其實，導致尿床的原因包括各種生理或心理因素，或由多個綜合因素所造成。睡眠時的抗利尿激素分泌不足、大腦覺醒障礙、膀胱容量小、便秘、壓力和遺傳等因素，都可能是造成尿床的原因。
膀胱就像一個由肌肉組織製成的小袋，可用以儲存由腎臟生成的尿液。一般而言，在夜間的尿液產生會減少，進而使膀胱儲存容量增加。當膀胱裝滿尿液時，膀胱壁的壓力感受器會將訊號先送到脊髓中樞，再傳遞到大腦皮質進一步產生尿意感（想排尿的感覺），以便在膀胱需要排空時醒來。然而，在某些情況下，尿液的產生不會在夜間減慢，和/或大腦覺醒信號無法傳達，使得夜間尿液產生和膀胱容量之間無法取得平衡，進而導致尿床。

因此，臨床上認為導致夜間尿床的最常見因素主要可分為三類：

1. 夜間多尿症：睡眠時大腦中的抗利尿激素分泌不足，使得夜間尿液產生量過多。

2. 大腦覺醒中樞異常：夜間睡眠中當膀胱裝滿尿液時，膀胱壁的壓力感受器無法及時將訊號送到大腦造成覺醒，而是由脊髓的排尿反射中樞通知膀胱收縮及括約肌放鬆進行不自主排尿。

3. 膀胱過度活動：膀胱過度敏感或異常收縮，導致尿急、頻尿、夜尿或急迫性尿失禁。

少數孩童則因嚴重便秘，因此膀胱受到壓迫而使得容量變小，也可能導致尿床。情緒問題如焦慮或恐懼亦可能造成少數孩童發生尿床的症狀。遺傳因素即父母或兄弟姐妹中會尿床者, 兒童尿床的機會也會是一般人的六到十倍。膀胱及尿道周圍的肌肉發育未成熟，也可能增加尿床的機會。

依據國際間的臨床指引以及最新台灣專家共識建議，五歲以上的兒童當發生持續尿床的情形，應考慮向醫師進行醫療諮詢。兒童在六足歲以後或是開始上小學時，如果還持續有尿床的現象，則應進行積極的行為調整或藥物治療，以免因尿床問題影響學齡孩童在社交和心理的困擾。


當孩子尿床時，家長可以做哪些評估？

當兒童持續發生尿床時，父母最重要的評估應該是先觀察孩童在白天和夜間睡眠時的排尿狀況。家長在帶小孩就醫之前，應該完成『排尿日誌（小便日記）』，也就是紀錄全天24小時中孩童每次喝水的時間、喝水量（毫升數）、排尿的時間、排尿量（毫升數）。連續紀錄兩天48小時甚至三天72小時的排尿日誌，可在就診時幫助醫師初步評估孩童尿床的可能原因。

當孩子尿床時，醫師會進行哪些評估？

醫師問診後，通常會先對孩童進行非侵入性的基本理學檢查，例如檢查外生殖器構造、腰薦椎檢查、直腸檢查、部分神經系統檢查等，先排除一些少見的先天性病因。然後會進行尿液檢查，排除泌尿道感染的可能病因。一些兒童在治療好泌尿道感染後，尿床情形也能獲得有效改善。理學檢查及尿液檢查的結果，通常能幫助醫師正確判斷孩童尿床的原因，進而選擇最理想的治療方案，或考慮進行其他評估檢查，包括尿流速和殘尿量檢查、膀胱和腎臟超音波檢查或尿路動力學檢查等，以評估是否有其他潛藏的導致尿床的病因。

尿床的治療應從行為調整開始

在進入藥物治療之前，醫師應提供家長充分的疾病資訊及諮詢，並先指導家長協助兒童進行日常行為調整，包含調整喝水時間（白天可以多喝水、傍晚少喝水、睡覺前不喝水，讓晚上小便製造量少一點），並鼓勵孩童多吃青菜、水果預防便秘。兒童每天的總尿量若用體重來換算，一公斤體重則以30毫升的尿量計算，因此，以體重二十公斤的兒童而言，一天只要600毫升尿量就算正常，因此合宜的飲水量也可能改善尿床的情形。

改變孩童排尿姿勢也可能改善尿床的症狀。因為女孩坐在成人尺寸的馬桶上排尿時雙腳往往無法著地，使得尿道周圍的肌肉不易放鬆，導致排尿不完全。男孩排尿時的理想姿勢則應身體略向前傾，雙足著地張開且與肩同寬，可以使尿道周圍肌肉放鬆以利排尿。因此，建議家中成人尺寸的馬桶前能放置一張小椅凳，協助改善兒童的排尿姿勢。

如果家長跟孩子的治療動機很強，可以考慮採用尿床鬧鈴行為療法。尿床鬧鈴是在內褲上面貼一個感應器，尿濕時會發出聲響提醒兒童起床解尿的鬧鐘，以便逐漸養成兒童不需鬧鐘就能自行起床解尿。研究顯示尿床鬧鈴成效佳復發率低，可惜在台灣不易購得，且其聲響也會影響家人的夜間睡眠，當治療動機不強時則難以持之以恆。


尿床的藥物治療有哪些選擇？

當尿床的症狀經行為調整後仍然無法有效改善時，依據國際間的臨床指引以及台灣專家共識建議，第一線推薦治療藥物是睡前服用抗利尿激素類藥物 （Desmopressin）。眾多研究中已證實Desmopressin可有效治療尿床，藉由其抗利尿激素類似物之作用減少夜間的尿液製造，減少孩童尿床的發生機會。

第二線藥物則為是抗乙醯膽鹼藥物（如Oxybutynin）等。抗乙醯膽鹼藥物可以降低逼尿肌的活性，改善頻尿的症狀，增加膀胱容量，進而改善孩童尿床的症狀。

當接受抗利尿激素類藥物後，尿床症狀改善情形仍未達滿意時，醫師會依據所評估的造成該兒童尿床症狀的可能因素，考慮抗利尿激素類藥物和抗利尿激素類藥物的合併治療。而當抗利尿激素類藥物和抗利尿激素類藥物的合併治療後，尿床症狀改善情形依舊未達滿意時，醫師或許會考慮使用三環抗憂鬱劑（如Imipramine）以減少膀胱的不穩定收縮，其抗乙醯膽鹼之作用可能有助於增加膀胱容量，改善尿床。需注意Imipramine過量時可能會導致心臟傳導障礙，且曾通報小兒致死案例，因此使用時須謹慎注意。


復健治療可以怎麼做？

針對尿道周圍的骨盆肌肉放鬆不良的兒童，則可以考慮復健治療。括約肌是人體控制排尿的開關，生理回饋放鬆法是在尿道括約肌附近放一個肌電圖的貼片，在肚子放一個電極的貼片，來教導孩子感受骨盆肌肉收縮的強度並練習掌控收縮及放鬆的技巧。


什麼狀況會建議手術治療？

因為尿床而需要做手術的患者不多，最常見的是尿道狹窄，或者膀胱頸狹窄。如果檢查發現小便速度較慢，或者膀胱頸一直打不開，醫師可能會建議做手術。目前這類手術多使用雷射來進行，比較不會留疤，成效也比較好，到青春期還持續尿床，或是小便流速不足時，需要進行手術機率較高。


半夜叫孩子起來尿尿，有效嗎？

為了避免尿床，很多家長會在半夜掀起床叫醒兒童起床如廁，但根據國內外的研究顯示這種方式往往難以持之以恆，而且家長的睡眠品質不佳也可能影響次日上班工作的效率。理想的兒童尿床治療，應是兼顧兒童及家長的生活品質及彼此的親子互動，與醫師密切討論治療方案及治療目標，並持之以恆直到兒童尿床情形有效改善。


世界尿床日 （World Bedwetting Day）

尿床不是兒童的過錯，尿床對兒童身心的影響往往被低估，因此，2020年5月26日的「世界尿床日」目的就是要喚醒家長們留意這個可能影響兒童身心發展的重要議題，並鼓勵家長與醫師積極討論並獲得需要的幫助，以支持兒童的尿床情形獲得有效的改善。