• 2019年4月19日 星期五

    異位性皮膚炎的美麗與哀愁


    小茹是位長相清秀,正值荳蔻年華的少女,來看診時全身幾乎一半以上都是超癢的濕疹,不時咬唇的她,感覺真的要很忍耐才能夠克制自己不去搔抓。 

    眉頭緊皺的她,很沮喪地跟我說「醫生,我每天都癢到睡不著,隔天上學精神不好,常打瞌睡,皮膚的疹子也常被同學嘲笑,心情很差。」
    「之前都沒治療嗎?」我好奇的問她。

    「媽媽不希望我吃藥擦藥,她說西藥都是類固醇很可怕,我連來看門診都要自己偷偷過來,回家也要偷偷吃藥,不能讓她發現藥單。」類固醇恐懼症是門診中非常常見的家長恐懼症。 

    「類固醇藥膏在皮膚科醫師指示下適度使用與調整是很安全的,我們會見好就收,也會搭配非類固醇藥膏與其他治療,但在生活習慣上有很多我們要一起加油的地方哦。」 

    「我不想讓媽媽擔心,可是我真的好癢阿…。」看著這位懂事又貼心的小女孩這麼說,真的是為她感到很心疼。 

    「沒關係,我先跟你說注意事項,但是很多居家環境是需要全家一起加油與配合的,下次請試著盡量把爸爸或媽媽一起帶過來,我會跟他們好好解釋,治療上有很多種選擇,並不是只有類固醇,甚至也有最新的生物製劑可以使用。」 

    「好的,謝謝醫生,我再跟他們說。」 


    什麼是異位性皮膚炎?

    異位性皮膚炎(以下簡稱異膚)是一種慢性、反覆發作、超級癢的濕疹,患者或家人常常都有過敏的家族史(如異膚、氣喘或鼻子過敏)。 




    都市小孩多,發生率約10%

    異膚的發生率在小孩大約10%,都市小孩發生率又比鄉下小孩高,也許跟污染與平常都待在室內有關,與其都關在室內接觸塵蹣或黴菌等過敏原,倒不如如果天氣跟空氣好的時候,帶孩子去戶外走走,摸摸小草、踏踏泥土,接觸一些正常的菌叢其實更棒。 

    六成患者在1歲前會出現皮膚炎的病灶,九成在5歲前出現,大約1/4的患者皮膚炎會持續到成年時期,也有一部分的患者在成年期才出現異膚的症狀。 




    異位性皮膚炎長怎樣?小小孩臉與四肢伸側、小孩與大人在彎曲皺褶處,小心細菌病毒趁虛而入!

    小小孩的病灶多發生在臉與四肢伸側,推測是與嬰幼兒時期還在爬行學步時摩擦有關,以急性發紅的疹子為主。 

    大一點的小孩與大人,則以汗水鬱積如肘窩或膝膕窩等彎曲皺褶處為典型的位置,通常以慢性較厚的苔癬化病灶為主。 

    不管在哪個族群,整體皮膚的質地摸起來都很乾燥粗糙。 



    小小孩的濕疹,以臉部為主,癢到用手去捏(圖左),甚至呈現剪刀腳摩擦抓癢的姿勢(圖右)。



    急慢性眼皮濕疹(圖左)、因為口水或吃濕潤的食物引起的疹子(圖右),也是異膚很常見的表現。 



    大一點的小孩,可以看到顏色比較深、病灶較厚的眼皮濕疹,以及稱為Dennie-Morgan fold的眼下皺褶(圖左)。

    習俗上以為用手指月亮,就會被月亮割耳朵(耳朵下面出現裂傷,圖右),其實也是異膚的表現之一哦。 



    異膚在手部,則會出現掌紋變深(圖左)以及手部濕疹(圖右)的表現。 



    異膚的患者,由於皮膚屏障受損,只要用手一摸,不管是紅疹處或是看起來正常的皮膚,摸起來都十分乾燥,中重度的患者甚至會有大面積超癢的紅疹發生。 



    在汗水容易鬱積的位置如肘窩或膝膕窩處,也容易出現亞急性或慢性濕疹。 



    異膚由於表皮屏障受損,對抗微生物的能力減弱,因此平時金黃色葡萄球菌的帶菌就相當高,甚至會惡化濕疹或引起感染;病毒黴菌在脆弱的皮膚上也很容易趁虛而入。 




    比算命還準的過敏進行曲:異膚、氣喘、過敏性鼻炎

    異膚的小朋友在年紀小的時候,常常會產生食物過敏,但隨著年紀增長,這些食物不耐會漸漸消失,所以並非以前對什麼食物過敏,之後就一定不能吃,少量多樣嘗試,去訓練我們的腸胃道,並且早期(四個月大的時候)導入副食品,反而是更好的方式。 

    異膚的小朋友日後約有一半會發生氣喘,大約75%會產生過敏性鼻炎,而這些疾病也與免疫球蛋白E(IgE)上升有關。 




    造成過敏進行曲的原因: 先天不足+後天失調

    過敏進行曲包含了異膚、氣喘、鼻過敏,這些疾病先天就已不足(基因、外遺傳、免疫失調),又加上後天失調(局部發炎,保護屏障受損、菌落失衡以及環境壓力),在原本的乾材上面再放上一把烈火後,就會一發不可收拾。 



    異膚的先天不良包含如聚絲蛋白(Filaggrin)等的基因缺陷、過敏性體質造成的免疫失調。 

    異膚的後天失調則如

    (1) 環境因素:刺激物質(天氣、毒素、酸鹼值升高)、過敏原(塵蹣、食物)、微生物(金黃色葡萄球菌、皮屑芽孢菌)

    (2) 癢–抓循環造成的皮膚保護層受損。 






    異膚除了癢之外,還會造成那些問題?失眠、不專心、不好看、憂鬱、全家傷腦筋

    這些因子加總起來燃起的番仔火,就會形成超癢的異膚,會讓患者癢到睡不著,隔天白天無法專心,影響學業或工作上的表現,外貌上的困擾也容易讓患者沒有自信,甚至會有憂鬱的傾向,家長們跟著孩子一起超苦惱。 




    異膚該如何治療?三大層面



    根據2015年台灣皮膚科醫學會與2018年歐洲皮膚科論壇制訂的異位性皮膚炎治療指引,治療可以分成三級

    (第一級) 

    1. 保濕做好可以預防皮膚炎的發生,也可以降低類固醇的用量。 

    2. 根據病情、年紀與膚況,短期間接性的使用外用類固醇藥膏。 

    3. 口服抗組織胺:除了可以止癢,睡前使用有點想睡副作用的抗組織胺,除了可以讓患者不癢,也可以改善睡眠品質,抗組織胺可以調整患者的過敏體質,對於過敏性鼻炎等也有幫助。 

    4. 衛教很重要: 藥物只是治療的其中一環,生活環境與習慣的調整,才能夠避免誘發,患者與醫師一起努力,才能讓異膚長治久安。 



    (第二級) 

    1. 非類固醇藥膏(如普特皮、醫立妥): 兩歲以上可以使用,比較不會有外用類固醇的副作用。以前曾經認為與淋巴癌和皮膚癌有關,但目前研究認為安全無虞,但剛開始用藥時有人會有紅癢刺的副作用,洗完臉等降溫後再使用、先放冰箱冷藏,或與乳液混合等都可以減緩剛開始使用的不適感。 

    2. 口服或注射型類固醇:視狀況短期使用,長期使用會有如月亮臉、水牛肩等副作用。 

    3. 照光治療:大面積或治療效果不佳的患者,可以考慮加上紫外線照光治療。 

    4. 抗生素治療: 如果有懷疑感染時會搭配使用。 



    (第三級) 

    1. 如果是中重度的患者,則會考慮加上免疫調節劑,如口服免疫抑制劑或是最新的生物製劑杜必炎。 

    2. 濕敷療法: 中重度、大面積的患者,或是失去對治療的信心時,在醫師指示下搭配使用濕敷療法,大約三天的療程,午休時與晚上各包三個小時,雖然稍微麻煩一些,但療效不錯之外,類固醇的用量也減少很多,不失為一個好選擇。 

    3. 漂白水浴: 異膚的患者身上金黃色葡萄球菌等的壞菌帶菌量較多,在醫師指示下適度使用漂白水浴,但泡製時須注意濃度以免反而造成皮膚過度刺激,泡製時也需要注意通風,避免吸入造成傷害。美國皮膚科醫師有研發一款沐浴乳劑型的CLn® BodyWash,在使用上更為方便,希望有朝一日台灣也可以引進。 

    4. 益生菌: 目前實證資料不足,該用什麼菌種也是個問號。但多數認為在高危險族群,如有異位體質的媽媽懷孕時以及寶寶剛出生時就開始使用的防護效果較佳,越早用越有效。 




    外用藥膏注意事項:藥量要夠、小心副作用

    類固醇或非類固醇藥膏一般一天擦1–2次,如果真的沒有時間,晚上洗完澡後馬上認真擦一次即可。 

    藥膏到底要擦多少量,一般我們會以指尖單位來計算,一節指節長度的藥膏,大約可以擦兩個手掌大(或是一隻手的手心加上手背)的面積。



    大人一邊上臂的總面積大約需要3指節的量,整片胸部加上腹部大約需要7個指節的量,如果藥量不夠,治療效果也會跟著打折。

    而小孩因為體表面積小,所需要的藥膏用量就更少了。 



    水能載舟,亦能覆舟。外用類固醇使用久了會有副作用跑出來,因此在皮膚科醫師的專業評估後,使用適當強度的類固醇,待有進步後便調弱類固醇的等級,甚至以非類固醇或其他方式維持是很重要的,千萬不要因為懶得等候看診,便一直照拿之前開立的超強的類固醇藥膏,不然反受其害更糟糕。 



    異膚的治療,闊別十幾年都沒有什麼太大的進步,終於在2017年有了一支全新的抗IL-4與IL-13的生物製劑杜避炎(Dupilumab)問世,在今年3月,美國FDA也核准杜避炎使用在12–17歲中重度的異膚患者。 

    後續也有許多新藥正在陸續做臨床試驗當中,期待有更多更好的藥物能夠提供給異膚患者使用。 



    傳統的免疫調節劑是口服劑型,在使用上需注意許多肝腎功能或是骨髓抑制的副作用,而新一代的生物製劑則是十分安全的針劑,效果也很不錯,唯須注意可能有結膜炎的產生(不難治療,眼科醫師都可輕易控制)。 





    杜必炎的作用快速,大約4週就可以有顯著的改善,在藥效方面也相當不錯,如果併用外用類固醇效果更加。身為一位皮膚科醫師,能夠見證這支劃時代的新藥來臨,真的是十分雀躍。 




    預防勝於治療,趕快動動手改變你的日常習慣吧!

    在我的門診中,懷疑異膚的患者與家長們都會領到一張洋洋灑灑的大張衛教單。與醫師一起配合,好好用藥之外,改善自己的作息與起居,才能有效防範異膚的發作哦! 



    以前在台大醫院外訓時,有幸能跟到小兒皮膚科大師戴仰霞醫師的門診,根據當時跟診的心得,合併這次戴醫師在學會舉辦的異位性皮膚演輔助治療演講內容,整理出大家常常會遺漏的日常生活–食衣住行注意事項。 




















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    我們的門,永遠為了異膚的患者與家屬敞開,希望透過治療與衛教,可以讓更多患者們重拾自信與歡顏,請不要放棄,讓我們一起加油加油! 



    本文感謝戴仰霞醫師指導,懶人包感謝林長揚物理治療師指導。 

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