• 2019年3月12日 星期二

    我真的是乾癬嗎?醫師圖文說明白


    每回病人來到門診,常常都會問我:「醫生,我這個是不是長癬?」,「醫生,我這個是牛皮癬嗎?」但往往會這麼問的病人,診斷都是慢性濕疹;然而真正被診斷為乾癬的患者,卻會一臉狐疑地問我說:「醫生,我真的是乾癬嗎?」,讓我們一起來看看,乾癬到底是什麼吧!


    此癬非彼癬 中西醫名稱大不同

    中醫文獻所指的「癬」,包含了非常多種不一樣的皮膚病:


    (1)以病灶外觀命名,如「牛皮癬」指的是病灶跟牛頸的皮一樣又厚又韌,在現代西醫診斷中,符合的疾病大致有慢性濕疹、乾癬與表皮痣,「金錢癬」是病灶外觀圓圓的跟銅錢一樣,「乾癬」是指病灶乾燥脫屑,「松皮癬」是外觀如松樹的皮。

    (2)以病灶發生時間命名,如「奶癬」是在小孩哺乳期發生的皮膚病。

    (3)以病況命名,如「頑癬」是指頑固難治的病灶。

    (4)以感染來源命名,如「疥癬」是疥蟲感染。

    但在西醫觀點就不一樣了,西醫的「癬」一般指的是黴菌感染的皮膚病,唯一的例外是西醫指的「乾癬」並非黴菌感染,也不會傳染,它是一種又厚皮屑又多的病,中國大陸給它的名稱是「銀屑病」,這可比「乾癬」這兩個字來的傳神也不易混淆的多了。


    什麼是乾癬?

    乾癬是一種免疫力失調,甚至是過強的疾病,也因此在後面飲食禁忌中會談到,大補的食物是不太能吃的。

    乾癬在全球的疾病發生率大約2–4%,台灣人大約 2.35%,其中有3成患者為中重度乾癬。



    乾癬在形態上大致上可以分為五大類,其中以斑塊型與雨滴型最為常見,雨滴型常常在感染後發生,而膿泡型在臨床上須與其他感染和膿泡型藥物疹做鑑別診斷,反轉型的病灶位於皺褶處,脫屑通常比較不明顯。




    如何評估乾癬嚴重度?手掌法看面積,PASI較全面。

    治療的方式取決於乾癬的嚴重度,臨床上最快速評估嚴重度的方法,就是使用手掌的面積去做量測,一個手掌大小算一個體表面積(1% Body Surface Area),以體表面積5%與10%來劃分輕、中、重度,但這種方法只能概估範圍上的嚴重度,對於病灶的紅、厚與脫屑狀況無法評估。



    因此有人就提出了更加準確,但也有點麻煩的評估方式,根據病灶的紅、厚與脫屑情況去計分後,再以各區的面積比例去做加成,目前也有不少相關的App或線上運算系統可以幫忙自動算分,一般在申請或使用生物製劑,或是做臨床試驗的患者比較會使用這種方式評估。



    當治療後的病灶與原本病灶相比,PASI分數有進步75%就叫做PASI 75,90%進步就叫PASI 90,病灶完全好到只剩乾淨的皮膚就叫做PASI 100。拜醫學進步之賜,乾癬生物製劑上市後,達到PASI 90-100已經不在是夢想,而是已經實現在我們的患者身上。




    為什麼會長乾癬?先天不足+後天不良

    乾癬可能是由於先天不足(基因遺傳或體質),加上後天不良(受傷、曬傷、感染、部分藥物、壓力、抽菸以及肥胖等),在某個時機點後就爆發了,因此乾癬除了治療以外,生活型態的調整也是很重要的。


    乾癬為什麼可怕?平白消失的那6年!

    乾癬患者除了容易患有會影響生活的乾癬性關節炎、心血管疾病、憂鬱症與代謝性症候群外,更可怕的是還會比一般人平均少活6年,想想看,6年可以讓我們多陪陪家人好友,創造出多少美好的回憶?這不值得好好認真治療嗎?


    鑑別診斷

    慢性濕疹的病灶邊界比較不清楚;乾癬的病灶通常邊界清楚,皮屑較厚,底部呈現紅色甚至是橘色;表皮痣通常小時候就會有,沿著Blaschko氏線分佈。

    體癬是黴菌感染,一般為環形紅斑的分佈,外面一圈清晰可見,但中間相對比較乾淨,若誤擦到類固醇會越擴越大圈。乾癬則是呈現整個都是填滿的形狀,界線清楚,沒有中間相對乾淨的表現。



    脂漏性皮膚炎與乾癬則是臨床上最難鑑別的,大致可以依照下表作區分,但若臨床上還是很難分,就會暫時歸在脂漏性乾癬(sebopsoriasis)的診斷,之後觀察是否有更多的線索再分類。










    偵探精神:頭、耳、陰臍、溝、甲,病灶刮一刮,受傷地方長不長?

    當一位皮膚科醫師有趣的地方,就是很像在當一位偵探,要從病史與各式病灶的型態去推敲出診斷甚至是造成的原因,還滿有挑戰性的。

    乾癬很像一位有點笨拙的笨賊,在很多地方會留下蛛絲馬跡給皮膚科醫師一探究竟。

    乾癬典型分部位置是在頭皮、四肢伸側與下背部,但當這些位置都找不到時,就要找找頭皮、耳朵、耳後、陰部、肚臍、股溝與指甲看看是否有線索。

    指甲表現如下圖,分為生長板病灶與甲床病灶兩大類,我編了兩個口訣方便記憶。



    生長板—紅白洞脆:紅(Red spots in lunula,甲半月上的紅點)、白(leukonychia,白甲病)、洞(Pitting,點狀凹陷)、脆(Nail plate crumbling)。

    甲床—床角血滴子:床(Onycholysis,甲床剝離)、角(Nail bed hyperkeratosis,角質化)、血(線狀出血)、滴子(Oil-drop,油滴狀變色)。

    乾癬由於病理切片下,乾癬因為角質層角化不全,當我們用棉棒的木頭端去刮病灶時,會很像在刮蠟燭一樣,不斷有銀白色的皮屑掉出(Candle sign);另外因為乳突狀真皮層的微血管擴張,且其上方的表皮層相當薄,所以在繼續往下刮就會看到點狀出血(Auspitz sign)。這也是為何只要有懷疑乾癬的患者到了我的診間,我都會拿根棉棒來刮一刮。



    乾癬另外一個特別的地方,就是皮膚受傷的地方會長乾癬,如下圖左邊是為曬傷的乾癬病人,沒有衣物遮蔽的地方都跑出新的病灶,右圖則是一位接受皮膚切片的患者,在切片的位置長出乾癬。另外要當心的是,除了受傷的皮膚會長,受傷的關節也會長出乾癬性關節炎哦。



    當臨床上真的還是很難確定時,皮膚科醫師的終極祕密武器就是做個皮膚切片,看看到底是乾癬還是其他疾病。



    先有正確的診斷,才能準確地對症下藥以及正確衛教,所以偵探精神一定不能少!


    乾癬如何治療?個人化醫療



    就醫時,醫師會評估患者的疾病嚴重度、對生活造成哪些影響度以及患者來院就醫是否方便(如果就醫方便的話,照光治療也是一個很好的選擇)。

    另外也會依據疾病嚴重度以及個人預算是否有其他合併症來選擇對患者較為安全且有效的治療方式,個人預算也是一個參考的依據,有不少高社經地位或是有保險給付的患者因為太忙無法就醫或對外表要求較高,會選擇自費施打生物製劑,也因此個人化的醫療在乾癬治療中顯得特別重要。


    飲食上有何禁忌?乾癬免疫強 大補類別亂嚐

    乾癬是免疫力過強,並不是免疫力低下,因此一些大補類的藥物或食材不適合吃,紅肉類可以吃但量不宜過多。之前曾經遇過不少吃完牛樟芝或人蔘的患者乾癬大爆發的狀況。




    哪些藥物會造成或惡化乾癬?

    部分藥物如鋰鹽、降血壓藥、止痛藥、四環素、抗黴菌藥,抗生素等會造成或惡化乾癬,若發病前有新服用藥物需注意,如果有在其他科門診就診時,建議也可以主動提醒該科醫師自己有乾癬的病史,並提供這份如果可以則盡量避免使用的藥物清單。



    另外一個很重要的議題是口服與針劑的類固醇,在使用時乾癬會暫時改善,但一旦停用有可能會造成反彈,反而讓乾癬更厲害,各種藥物在使用上建議都須經皮膚科醫師專業的評估。


    生活作息該如何調整?



    乾癬是免疫力失調,一些火上加油的壞習慣一定要改掉。

    規律的作息,心情放輕鬆,減低壓力,戒菸戒酒,努力運動減重,避免受傷都是基本功,另外認真擦保濕也可以預防乾癬的發生,如果有高血壓、高血糖或高血脂的患者也都要好好控制。

    要成功治療乾癬,最重要的就是要先有正確的診斷,臨床醫師可以發揮偵探精神,掌握乾癬的蛛絲馬跡來輔助診斷,並給予患者充分的衛教資訊。

    醫師與患者一起努力,溝通病情,達到個人化的精準醫療更是重要。

    而身為病友或是家屬,飲食生活上的保養與用藥上的注意也是維持乾癬很重要的一環哦。

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